Фиксирующие приспособления (лонгеты, туторы и др.) у старших детей целесообразно применять в часы дневного и ночного сна, у маленьких — 3—4 раза в день. Длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Ортопедический режим следует чередовать в течение дня с различными видами лечебной гимнастики.
В положении на спине при выраженном переразгибании туловища, запрокидывании головы ребенку придают сгибательную позу, в которой лабиринтный тонический рефлекс проявляется минимально (рефлексозапрещающая позиция). С этой целью голову ребенка слегка сгибают, подкладывая под нее подушечку, или выкладывают его на плавательный круг, на мягкий прогибающийся поролоновый матрасик. При сгибании головы уменьшается активность АШТ-рефлекса, рефлекса Моро, увеличиваются двигательные возможности конечностей. При сильном переразгибании в положении на спине ребенка целесообразнее класть на бок, придавая ему сгибательную позу, чтобы он мог видеть свои руки, свести их вместе, дотронуться до игрушки, достать ее, приблизить руки ко рту. Чтобы в положении на боку ребенок лежал более устойчиво, сверхле-жащую ногу располагают кпереди от другой.

Функции выдвижения руки к предмету и схватывания следует стимулировать параллельно воспитанию основных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. Все движения тренируются сначала пассивно, а затем активно во время бодрствования ребенка — при одевании, приеме пищи, купании, игре; у более старших детей — по словесной инструкции.
Функцию схватывания начинают тренировать с периода новорожденности. Ребенку первых месяцев жизни еще до исчезновения рефлекторного схватывания вкладывают в руку игрушку. Располагают свое лицо близко к ребенку и поощряют его тянуться к лицу или к висящим на груди взрослого ярким предметам, ощупывать их сначала пассивно с помощью рук взрослого, а затем активнопо заданию. Приближение рук к средней линии облегчается в положении на спине в гамаке, на боку, в слегка согнутом положении сидения или при опоре телом о край стола в положении сидя. Вкладывают в руки ребенка предметы, помогают их поднести ко рту, съедобные вещи — понюхать, пожевать, проглотить. Тренируют схватывание одежды во время одевания, ложки во время еды, ощупывание губки во время мытья и т. п. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это способствует узнаванию их на ощупь. В разных положениях (лежа на животе, на спине, сидя, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Ребенка учат схватывать предмет сначала в положении пронации, затем в срединном и, наконец, в положении супинации; при гипер-кинезах последовательность может быть обратной.
Нужно постоянно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не ульнарной стороной, то есть мизинцем и безымянным пальцем, а радиальной — с участием большого, указательного и среднего пальцев. Полезны различные упражнения, при которых кисть двигается в сторону большого пальца, например поднесение ложки с едой ко рту или касание рукой противоположного уха. Когда ребенок схватывает предмет, методист может придерживать его кисть с локтевой стороны большим и указательным пальцами, стимулируя хватание лучевой стороной.

Вертикальная поза и ходьба — высшие формы локомоций, достигаемых в фило- и онтогенезе; их значение для становления человека трудно переоценить. Только при стоянии и свободной ходьбе руки полностью высвобождаются для всесторонней деятельности.
Тренировка функции стояния предусматривает формирование
равномерной опоры на стопы и контроля вертикальной позы туловища с сохранением реакций равновесия. Тренировке реакций равновесия должно быть уделено особое внимание, поскольку без них невозможны переход в устойчивое вертикальное положение, а затем и ходьба. Тренируя реакции равновесия, следует формировать их преимущественно в более пораженных частях тела, например, при спастической диплегии — в ногах, при гиперкинетической форме — в руках, при гемипарезе — на паретичной стороне. У детей первых месяцев жизни для выработки функции стояния используют безусловно-рефлекторные реакции опоры и перемещения.
133. Ребенка удерживают под мышки, ставят на опору. Ожидают, что он выпрямит ноги и туловище (опорная реакция ног).
134. Ребенка держат под мышки. Его стопы тыльной поверхностью касаются края стола. Ожидают, что ребенок согнет одну ногу, затем другую, поставит их на стол, далее разогнет ноги и туловище (реакция перемещения).
135. Ребенок в положении на животе на большом мяче. Один методист удерживает руки ребенка, прижимая их к мячу, другой ставит ноги на опору, прижимая их к полу, или ребенок делает это самостоятельно.
136. Ребенок в положении на спине на большом мяче. Один методист удерживает его за поднятые разогнутые руки, другой постепенно перемещает вниз, ставя на опору полной стопой. Более старшие дети выполняют упражнение на валике.
137. Вертикальную установку тела, опорную реакцию ног и реакции равновесия можно тренировать, используя прыгалки.
138. Стабилизации позы стояния способствуют наклоны туловища вперед, в стороны.
139. Стояние у опоры с фиксацией туловища и без нее.
140. Ребенка фиксируют к щиту на уровне коленных суставов Ноги в состоянии отведения и наружной ротации, стопы в легком тыльном сгибании и отведении, угол которого можно изменить. Ребенок наклоняет и выпрямляет туловище, поднимает руки, отталкивает и ловит мяч, висящий над ним, поворачивает туловище вокруг оси. Упражнение стимулирует развитие вертикальной установки тела, одновременно тренирует опорную реакцию ног и реакции равновесия.
141. Методист фиксирует стопы ребенка для стабилизации туловища при стоянии.
142. Ребенок стоит в положении шага — одна нога впереди другой. Масса тела распределяется равномерно на обе ноги. Методист наносит легкие толчки в области груди и спины попеременно. Ребенок должен сохранить равновесие во время перемещения массы тела или схватиться руками за опору, находящуюся спереди или сбоку.
143. Ребенок стоит со слегка разведенными ногами. Методист кладет руки ему на плечи, надавливая вниз, одновременно слегка перемещает туловище вперед, назад, в стороны. Ребенок должен сохранять равновесие. То же упражнение можно делать с одновременными поворотами туловища, создавая легкое пассивное сопротивление этому движению или, напротив, просят ребенка сопротивляться повороту. Оказываемое сопротивление не долж--но быть слишком сильным, в противном случае могут усилиться патологические реакции, непроизвольные движения и ребенок потеряет равновесие.
144. Ребенок стоит на одной ноге, методист — сзади него на коленях. Взяв одну ногу за лодыжку, сгибает колено под прямым углом, оставляя бедро разогнутым. Затем ребенка слегка передвигают в различных направлениях, при необходимости стабилизируя опорную ногу посредством потягивания вниз и кзади одноименной руки.
145. Ребенок стоит, держась одной или двумя руками за перекладину или спинку стула, сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах и опускает ее опять на опору, отводит прямую ногу вперед, назад и в сторону, производит наружную и внутреннюю ротацию.
146. Ребенок стоит, держась одной рукой за опору, другой рукой производит разнообразные движения — поднимает, отводит вперед, назад, в сторону с наружной ротацией, берет игрушку над головой, отводит в сторону одноименные руку и ногу.
147. Ребенок стоит самостоятельно. Его просят дотянуться до различных игрушек, предметов, сохраняя при этом равновесие.
148. Методист находится на коленях сбоку от стоящего ребенка, одной рукой держит ребенка за кисть, другой поднимает одноименную ногу, удерживая ее за стопу, затем распрямляет и слегка отводит поднятую ногу, одновременно слегка толкает в направлении опорной ноги. Ожидают, что ребенок активно разогнет и отведет поднятую ногу, чтобы сохранить равновесие.
149. Стоящего со слегка разведенными ногами ребенка удерживают за пояс верхних или нижних конечностей и двигают из стороны в сторону, чтобы он переносил массу тела с одной ноги на другую, или ребенка просят делать это самостоятельно, без поддержки.
150. Ребенок стоит со слегка разведенными ногами. Методист стоит сзади и, держа ребенка под мышки, внезапно наклоняет туловище назад, инструктируя его не делать при этом шага. Ожидают, что ребенок перенесет массу тела на пятки, согнув дорсально стопы, противодействуя потере равновесия.
151. Ребенок стоит со слегка разведенными ногами, стопы в легкой наружной ротации. Фиксируют его в области талии, таза, коленных суставов и просят сгибать — разгибать туловище прямо и по диагонали.
Для сохранения равновесия в положении стоя необходима защитная реакция рук во всех направлениях.
152. Положение стоя, лицом или боком к стене. Методист, удерживая одну руку в положении разгибания и наружной ротации, толкает ребенка в направлении стены. Ожидают, что он другой рукой обопрется о стену.
153. Ребенок стоит на невысокой наклонной плоскости и раскачивает ее, перенося массу тела с одной ноги на другую. Упражнение совершенствует равновесие. Для предупреждения падения на наклонной плоскости можно закрепить каркас, внутрь которого ставят ребенка. Больной имеет возможность держаться руками за край каркаса, стабилизируя свое положение,
154. Для совершенствования функции равновесия в вертикальном положении проводят занятия на батуте.

Повороты со спины на бок и иа живот способствуют одновременному включению в единый координированный двигательный комплекс многих групп мышц шеи, туловища и конечностей. Это стимулирует подъем головы, вращательные движения туловища, тормозит влияние шейных тонических рефлексов.
Тренировка поворотов на бок стабилизирует опорную функцию нижележащей стороны туловища, что важно как для формирования поворотов на живот, так и для развития способности самостоятельно садиться из положения на боку. Ротация туловища облегчает приведение рук к средней линии и к контралатеральиой стороне. В положении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выработке руко-ротовых реакций и зрительно-моторной координации. Кроме того, вращательные движения необходимы для поддержания равновесия; они являются важной первоначальной ступенью будущего передвижения — ползания, ходьбы. Вначале тренируют повороты со спины на бок.
44. Методист слегка сгибает голову ребенка, затем медленно поворачивает ее в сторону. Ожидают, что за головой последует вначале верхняя часть туловища, а затем таз. Сгибание головы, ротация головы и плечевого пояса должны совершаться одновременно.
45. Методист берет ребенка за плечо и поворачивает его в сторону, за плечом следует верхняя часть туловища, затем таз. Можно стимулировать поворот, переместив руку ребенка в противоположную сторону таким образом, чтобы ладонь была повернута к лицу, и предложить игрушку с этой стороны.
46. Ноги ребенка сгибают в коленных суставах, поворачивают их в сторону. За этим следует ротация таза и верхней части туловища.
47. Одну ногу разгибают и отводят, другую сгибают в тазобедренном и колейном суставах и перемещают в сторону поворота. Ожидают, пока поворот будет завершен.
48. Метод поворота по V. Vojta. Грудной ребенок спонтанно занимает асимметричное положение — голова повернута в сторону, руки в положении АШТ-рефлекса. Методист надавливает на грудную клетку по ключично-сосковой линии в области седьмого — девятого меж-реберья иа лицевой стороне по направлению к грудиие. Это вызывает поворот головы в противоположную сторону. За головой следует туловище и затем таз. Когда туловище достигло бокового положения, оно опирается на нижележащее плечо и разогнутую ногу.
При нормальном развитии поворот на бок осуществляется с ротацией между верхней частью туловища и тазом. Формирование рота-
ции способствует развитию реакций равновесия при сидении, стоянии и передвижении. Ребенок с церебральным параличом поворачивается «блоком» или принимает позу опистотонуса на боку, поэтому задача методиста—тренировать ротацию между верхней частью туловища и тазом.
Чтобы выработать у ребенка чувство ротации, следует тренировать повороты через обе стороны. В случаях асимметрии мышечного тону- ■ са их осуществляют преимущественно через более пораженную сторону. Повороты можно начинать с головы и плеч или с таза.
49. При тренировке поворотов туловища с головы и плеч оказывают давление на таз, противодействуя его повороту одновременно с поясом верхних конечностей. После поворота верхней части туловища таз отпускают.
50. При тренировке поворотов с таза оказывают давление на плечо или фиксируют голову, препятствуя одновременному их повороту. Затем плечо освобождают, ребенок поворачивается на бок.
51. Чтобы снизить напряжение мышц туловища при ротации, начиная с тазового конца, руку ребенка следует поднять вверх в наружной ротации.
Для окончательного поворота на живот оказывают давление на плечо, медиальный край лопатки или гребень подвздошной кости вышележащей стороны в направлении поворота. При завершении поворота на живот ребенок высвобождает лежащую внизу руку, отводя плечо назад и вверх; одновременно он разгибает позвоночный столб и поднимает голову.
52. Ребенка кладут на небольшую наклонную плоскость или приподнимают край простынки, на которой он лежит. Ожидают, что ребенок под действием силы тяжести повернется на бок, а затем и на живот. При необходимости ему помогают.
53. В тех случаях-, когда повороту туловища мешает выраженная ретракция рук, их можно поднять над головой, приблизить друг к другу, стимулируя поворот.
Повороты на бок и на живот об-тегчаются, если активность ЛШТ-рефлекса в положении на спине подавлена. Этого можно добиться, применяя следующие упражнения.
54. Голову поворачивают в сторону, одновременно сгибая «лицевые» руку и ногу. Упражнение делают в обе стороны попеременно.
55. Сгибают руку, а голову удерживают в срединном положении или слегка поворачивают в сторону согнутой руки.
56. Просят ребенка поднести ко рту игрушку, вложенную в руку.
57. При фиксации ребенка в патологической позе АШТ-рефлекса показано упражнение на растяжение укороченной стороны туловища. Голову ребенка фиксируют в срединном положении, препятствуя повороту в более пораженную сторону, и стимулируют ротацию туловища в сторону, противоположную той, где АШТ-рефлекс более выражен.

Таким образом, к патологическим признакам, указывающим на угрозу церебрального паралича у детей грудного возраста, можно отнести:
Анамнестические данные: жалобы родителей на задержку развития, большое число факторов риска во внутриутробный и интранаталь-иый периоды, неврологические на-
рушения в период новорожденное™.
Данные неврологического обследования:
I. Нарушение мышечного тонуса — гипертония, дистония, гипотония.
II. Врожденные рефлекторные реакции — вызываются после 3— 4 мес, активация тонических шейных и лабиринтного рефлексов во всех положениях.
III. Нарушение позы и произвольных движений.
Голова: запрокидывание в положении на спине, постоянный поворот в одну сторону, чрезмерное запрокидывание в положении на животе, трудности удержания при тракции, вертикально, на животе сидя.
Руки: прижаты к туловищу, не приводит к средней линии, не тянет в рот, не отводит в стороны, не берет игрушку, кисти сжаты в кулак, отсутствует оптическая опора рук.
Ноги: чрезмерное разгибание и приведение в положении на спине, вертикально на опоре; ходьба на носках; плохая опора, прогибание в коленных суставах.
Глобальные двигательные реакции: не поворачивается на бок, не поворачивается на живот, поворачивается блоком, посаженный ие сидит, не опирается на руки в положении на животе, не встает на четвереньки, самостоятельно не садится, самостоятельно не встает, самостоятельно не стоит, стоит у опоры на полусогнутых и приведенных ногах, не ходит, ходит на носках с посторонней помощью, асимметрия позы и произвольных движений.
IV. Задержка речевого и психического развития.

Этот период характеризуется дальнейшим развитием сложных цепных реакций, направленных на вертикализацию туловища, которая помогает ребенку высвободить руки для манипулятивной деятельности.
Поза и мышечный тонус. На спине. В период бодрствования ребенок находится в положении на спине только незначительное время. Потребность в познании окружающего мира вынуждает его часто изменять позу: он поворачивается на живот, садится, ползает, встает, стоит, начинает ходить с помощью взрослых или самостоятельно. Мышечный тонус нормальный и не препятствует активным движениям.
Тракция за руки. Ребенок быстро садится или встает на ноги. Голова на одной линии с верхней частью туловища.
На животе. В связи с тем что в этот период ребенок, преодолев силу земного притяжения, принял вертикальную позу, положение на животе он использует лишь как промежуточный этап для перехода из одной позы в другую.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау кратковременный. В большинстве случаев из этого положения ребенок пытается сесть или встать на ноги. Поставленный на опору, стоит самостоятельно или с поддержкой. Контроль головы хороший.
Тонические шейные, лабиринтный и безусловные рефлексы не вызываются.
Реакции выпрямления и равновесия Характерно становление сложных цепных реакций, обеспечивающих приспособление туловища к вертикальному положению, целенаправленных движений. На 9—10-м месяце закрепляются реакция ползания на четвереньках, переход в вертикальное положение. держась за опору. Вставание осваивается благодаря активному движению рук: под контролем зрения ребенок направляет руку к опоре, фиксируется и подтягивает туловище. Вставание развивается и совершенствуется в том случае, если в положении сидя появились реакции равновесия. Позже ребенок начинает передвигаться, держась за мебель, перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Как только вышеуказанные реакции упрочились, он делает попытки стоять без опоры. Когда в положении стоя появляются реакции равновесия, ребенок начинает ходить. Ходьба — важнейший итог общего двигательного развития. Ее совершенствование зависит в основном от становления реакций равновесия. Самостоятельно ходить дети начинают в большинстве случаев в конце первого года жизни, однако возможно как более раннее, так и более позднее формирование ходьбы. Руки высвобождаются для целенаправленной деятельности. Ребенок может произвольно схватить и отпустить игрушку, показать на нее пальцем. Берет мелкие предметы двумя пальцами. К концу периода манипулирует тремя-четырьмя предметами.
Голосовые реакции. Для начала периода характерен активный лепет. Ребенок эхолалично повторяет слоги, копирует интонацию,
произносит различные губные звуки, восклицания, междометия. К концу первого года жизни он произносит 5—6 лепетных слов, соотнося их с определенными предметами или лицами.
Эмоциональные и психические реакции. Все предметные действия эмоционально окрашены. Успешные манипуляции с предметом вызывают радостное оживление, смех, лепет. Неудавшиеся попытки сопровождаются мимикой неудовольствия, реакцией протеста, плачем. Проявления эмоций становятся более разнообразными, выразительными, а сами эмоции лабильными. Положительные эмоциональные реакции быстро переходят в отрицательные и наоборот. Эмоции обогащают и разнообразят общение ребенка со взрослым. При виде незнакомого лица реакция страха сменяется реакцией робости, стеснения и любопытства.
Дети старше 9 мес адекватно реагируют на речевое общение и интонацию, понимают обращенную речь, узнают голоса близких, воспринимают отдельные инструкции, подчиняются словесным командам, общаются со взрослым при помощи звукосочетаний. В этот период у них появляется интерес к рассматриванию книг с картинками, на которых они узнают знакомые предметы, показывая их по инструкции взрослого, иногда обозначают ле-петными словами. В этом же возрасте отчетливо выражен интерес к ритмам простых песен.

Поза и мышечный тонус. В этот возрастной период постепенно уравновешиваются функции мышц-антагонистов, поэтому поза ребенка все больше определяется развивающимися выпрямляющими реакциями туловища.
На спине. Конечности полусогнуты, кисти открыты. Поза зависит от двигательной активности ребенка. Он все чаше поворачивает голову в стороны, отводит руки, поднимает их вверх, складывает вместе, подносит ко рту, ощупывает пеленку, перебирает пальчиками, направляет руку к игрушке, захватывает ее. Захват предмета — это первое целенаправленное движение грудного ребенка. В начале третьего периода он захватывает предметы, расположенные над грудью, а к концу — над лицом и сбоку. Самым важным показателем развития этого периода в положении на спине являются движения рук. Если в начале третьего периода еще ощущается сопротивление пассивным движениям, то к концу оно уже выражено незначительно. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией, в том числе и в приводящих мышцах бедер, в связи с чем исчезает ограничение объема движений в конечностях.
Тракция за руки. Сгибание головы и подтягивание за руками постепенно совершенствуется. На 5-м месяце жизни голова с туловищем располагаются по одной линии, ноги слегка согнуты. К 6 мес голова сгибается еще больше и подбородок прикасается к груди, согнутые ноги приводятся к животу.
На животе. Постепенно исчезает флексорная поза, формируется разгибание головы и верхней части туловища, что способствует дальнейшему выпрямлению ног.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Удерживая трех-че-тырехмесячного ребенка горизонтально, можно отметить, что он разгибает голову и верхнюю часть туловища (верхний рефлекс Ландау), периодически разгибает ноги. К концу третьего периода эта реакция выражена отчетливо. Вследствие длительного удерживания массы тела на вытянутых руках развивается оптическая реакция опоры (парашютная реакция). Она заключается в вытягивании рук вперед при приближении их к опоре, когда ребенка удерживают свободно в воздухе. В вертикальном положении совершенствуется контроль головы. К 6 мес наблюдаются изолированные движения головы в ответ иа зрительные и звуковые стимулы. Взятый под мышки, ребенок активно сгибает ноги и притягивает их к животу. Поставленный на опору, выпрямляет голову и туловище. Опора на стопы постепенно улучшается и к 6 мес становится удовлетворительной.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы, начиная с 4 мес, заторможены и не оказывают патологического влияния на состояние мышечного тонуса и, соответственно, на позу ребенка. Только во сне поза может быть асимметричной.
Безусловные рефлексы, за исключением рефлекса Моро и сосательного, уже не вызываются. Рефлекс Моро в виде отдельных его компонентов может сохраняться до 6 мес, особенно у недоношенных детей.
Реакции выпрямления и равновесия. Торможение тони-•ческих рефлексов после 4 мес способствует дальнейшему становлению реакций выпрямления, кото-
рые, распространяясь в краниокау-дальном направлении, достигают к 6 мес тазового пояса и ног. В возрасте 4—5 мес в положении на животе ребенок устойчиво удерживает голову по средней линии, опирается на предплечья, согнутые под прямым углом, открывает кисть. К концу периода дети уже могут опираться на ладони вытянутых рук, приподнимая грудную клетку. Ноги принимают разгибательное положение. Опора на руки и удержание головы способствуют развитию ориентировочных реакций.
Совершенствуются реакции выпрямления и в положении на спине. Ребенок все чаще делает попытки согнуть голову и к концу третьего периода уже приподнимает плечи, сгибает ноги, группируется. Четырехмесячный ребенок пытается повернуться на бок из положения на спине. При этом он сгибает голову, поворачивает ее в сторону, за головой следует туловище. Вначале поворот осуществляется «блоком», а к концу третьего периода осваиваются повороты со спины на живот с элементами ротации между плечевым поясом и тазом. Возможны повороты вокруг оси тела, начиная с нижней части туловища: поворот ног и таза ведет к последующему повороту плеч и головы. Развитие поворота со спины на живот совпадает по времени с направлением руки к объекту. Повороты туловища имеют важное значение для изменения положения тела, особенно освоения сидения, так как дети грудного возраста садятся через поворот. Ротация туловища в дальнейшем способствует развитию ползания и ходьбы.
Таким образом, к концу третьего—началу четвертого периода уже хорошо развиты общая экстензия в положении на животе и флексия в положении на спине против сил гравитации.
Голосовые реакции. Ребенок вначале издает протяжные гласные звуки, а в конце третьего периода произносит различные звукосочетания: «бааа, маа», «таа, лаа». Это истинное, или певучее, гуление.
Эмоциональные и психические реакции. Появляется выраженный интерес к игрушкам, окружающим предметам, совершенствуется общение со взрослыми. Прежде чем вступить в контакт, ребенок внимательно всматривается в лицо взрослого (ориентировочная реакция). Комплекс оживления в этот период становится ведущей формой деятельности. К 6 мес он начинает дифференцироваться. Появляются новые эмоциональные реакции (радость при узнавании матери и крик из-за ее ухода). И (меняется реакция на новое: к 6-му месяцу познавательные элементы начинают доминировать над эмоциональными. Совершенствуется характер прослеживания. Развивается исследовательское зрительное поведение. Ребенок осматривает игрушку, переводит взгляд с предмета на предмет, с предмета на лицо взрослого и обратно, локализует звук в пространстве. На 4-м месяце жизни он начинает тянуться к игрушке и захватывает ее, развивается зрительно-моторная координация. В начале периода ребенок отдает предпочтение рассматриванию своих рук, но к концу — активно занимается игрушками, что отражается и на его эмоциональном состоянии.

Поза и мышечный тонус. На спине. Нарастает гипертония мышц флексоров или экстензоров, однако в этом возрасте преобладание того или иного типа мышечного тонуса отмечается редко. У одного и того же ребенка на протяжении исследования тонус может изменяться в зависимости от положения головы и фазы движения конечностей. Выраженное нарастание мышечного тонуса отмечается только в тяжелых случаях и определяет патологическую позу ребенка, которая может быть сгибательнон (см. первый период) либо разгиба-тельной. Повышение экстензорного тонуса проявляется запрокидыванием головы, периодическим разгибанием рук с пронаторной установкой предплечий и кистей, нарастанием тонуса в приводящих мышцах бедер. Крайнее повышение экстензорного мышечного тонуса выражается позой опистотонуса.
Объем активных движений снижен, особенно в руках. Ребенок не выдвигает их вперед, не отводит в стороны, не поднимает выше горизонтального уровня, не открывает кисть. В легких случаях мышечную гипертонию можно обнаружить лишь по повышенному сопротивлению пассивным движениям и уменьшению их объема. Асимметричное положение конечностей при геми-парезе не всегда отчетливо выражено.
Мышечная гипотония проявляется разгибательной позой различной степени, при этом конечности отведены, полусогнуты во всех суставах, стопы в тыльном сгибании, уменьшено сопротивление пассивным движениям и увеличен их объем. Крайним выражением мышечной гипотонии является «поза лягушки». В грудном возрасте мышечная гипотония может быть признаком первой стадии различных форм церебрального паралича. Она выражена в основном в тот период, когда произвольная двигательная активность еще слаба и не развиты ответные реакции на внешние стимулы. К концу второго периода уже можно отметить признаки трансформации низкого мышечного тонуса: 1) на фоне гипотонии появляются дистонические атаки, свидетельствующие о формировании дистонической, а затем гиперкинетической формы церебрального паралича; 2) на фоне гипотонии нарастает спастичность, иногда в сочетании с днстоннческими атаками, что свидетельствует о развитии спастических форм церебральных параличей (диплегии и двусторонней гемиплегии). Если гипотония остается неизменной, имеется угроза атактической или атонически-астатической форм.
Тракция за руки. Голова запрокинута, сопротивление разгибанию рук усилено при спастичности и снижено при гипотонии. При геми-парезе на стороне поражения рука больше разогнута или согнута в зависимости от динамики мышечного тонуса.
На животе. Выражена флексор-ная поза, руки под грудью, ноги согнуты в бедрах и коленях, таз приподнят, реже ноги разогнуты и совершают попеременные ползающие движения. В случае преобладания экстензор-ного тонуса лежащий на животе ребенок резко запрокидывает голову, не разгибая рук. При мышечной гипотонии ребенок распластан, ноги разогнуты, руки согнуты в локтях и расположены параллельно грудной клетке или
разогнуты и отведены назад, опора на них отсутствует
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. В горизонтальном положении лицом вниз при повышении флексорного тонуса руки согнуты, прижаты к туловищу, плечи отведены назад, голова опушена, ноги могут быть согнуты или разогнуты. При мышечной гипотонии голова опущена, руки и ноги свисают, нет попыток сохранить позу. В вертикальном положении плохой контроль головы: в зависимости от преобладания флексорного или экстензорного мышечного тонуса голова опущена вперед или запрокинута назад (рис. 81). У поставленного на опору ребенка возникает выраженная положительная поддерживающая реакция (разгибательпая реакция ног, бедра приведены, иногда перекрест на уровне голеней). При мышечной гипотонии опорная реакция ног отсутствует или недостаточна, ребенок провисает.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы. Если мышечный тонус повышен с рождения или начинает нарастать, активируются тонические рефлексы, особенно АШТ-рефлекс. Он возникает как при пассивных, так и при активных поворотах головы и является причиной асимметричной позы. Постоянный поворот головы в одну сторону закрепляет ее в вынужденном положении. Влияние тонического лабиринтного рефлекса проявляется повышением экстензорного мышечного тонуса в положении на спине и флексорного на животе. Однако за исключением тяжелых форм патологии во второй возрастной период тонические рефлексы еще непостоянны, неярко выражены и не оказывают значительного влияния на мышечный тонус, а соответственно и на позу и двигательную активность ребенка.
Безусловные рефлексы, особенно рефлексы орального автоматизма, Бабкина, Моро, Таланта, хватательный, автоматическая ходьба не редуцируются.
Наличие к концу 3-го месяца жизни автоматической ходьбы с пере крестом ног свидетельствует о повышении мышечного тонуса и может быть одним из ранних признаков церебрального паралича. Если при рефлексе Моро одна рука хуже отводится, можно предположить гемипарез. Активные безусловные рефлексы к концу периода имеют диагностическое значение в том случае, если они сочетаются с другими патологическими признаками.
Реакции выпрямления и равновесия. Лабиринтный
установочный рефлекс на голову отсутствует или развит недостаточно. В положении на животе ребенок плохо поднимает голову, удерживает ее кратковременно. К концу второго периода не выдвигает руки вперед и не опирается на предплечья. В связи с затруднением приподнимания головы и поворота ее в стороны ребенок не любит лежать на животе и выражает свой протест криком.
Голосовые реакции. Отсутствует начальное гуление (гуканье), голосовые реакции интонационно мало выразительны.
Эмоциональные и психические реакции. Преобладают отрицательные эмоциональные реакции, отсутствует их выразительность и дифференцирован-ность. Зрительные и слуховые ориентировочные реакции неполноценны или отсутствуют. Ребенок плохо фиксирует взор на предмете, реакция прослеживания фрагментарная, быстро истощается. Улыбка отсутствует или вызывается с трудом после повторной стимуляции и длительного латентного периода. При развитии тяжелых форм церебрального паралича комплекс оживления не сформирован. Нет реакции «глаза в глаза» со взрослым. Если в дальнейшем у детей развивается легкая спастическая диплегия или гиперкинетическая форма церебрального паралича, то эмоциональные и психические реакции во второй возрастной период могут быть в норме.
Таким образом, в этот возрастной период отмечается тенденция к вариабельности и непостоянству разнообразных отклонений, что часто дает повод рассматривать их как преходящие; не исключены, однако, и явно патологические симптомы.

Поза и м ы ш е ч и ы и т о н у с. На спине. Уменьшение мышечного тонуса в сгибателях Флексорная поза еще сохраняется, но менее выражена, чем в период новорожден-ности. Развиваются экстензорные реакции, нарастает объем движений в конечностях, особенно активизируются руки. Ребенок выдвигает их вперед, отводит в стороны, подносит ко рту, к глазам; к концу второго периода направляет к объекту и удерживает вложенную в руку игрушку. В связи со снижением флексорного тонуса сопротивление пассивным движениям уменьшается. Снижается мышечный тонус и в проводящих мышцах бедер. К концу 3-го месяца жизни ребенок совершает активные повороты головы в сторону, особенно на звуковой и зрительный стимулы.
Тракция за руки. К концу периода ребенок сгибает голову и пытается подтянуться к рукам, ноги
также слегка сгибаются, голова приближается к уровню плеч.
На животе. Умеренная флексорная поза. Голова поднята над поверхностью и активно поворачивается в стороны, ноги полусогнуты, совершают альтернирующие движения.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. В горизонтальном положении к концу периода ребенок устанавливает голову в срединном положении на уровне плеч (начинает формироваться верхний рефлекс Ландау). Руки слегка отведены от туловища, полусогнуты. На 2-м месяце ребенок уже некоторое время удерживает голову в вертикальном положении, но контроль ее еще недостаточный. Устойчивое удержание головы отмечается только к концу периода. После 1,5—2 мес поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище, поднимает голову, однако опора на стопы уже не такая хорошая, как в период новорожденности.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы. После 2-го месяца жизни в связи с уменьшением флексорного тонуса эти рефлексы могут оказывать некоторое влияние на позу ребенка. В положении на спине отмечается тенденция к разгибательному тонусу, на животе—к сгибательному (тонический лабиринтный рефлекс). Более ярким становится АШТ-реф-лекс, что проявляется асимметричной позой при пассивных и активных поворотах головы: «лицевые» конечности разогнуты, «затылочные» согнуты (поза фехтовальщика) Однако такая поза держится в течение нескольких секунд и быстро исчезает. Тонические рефлекторные реакции не фиксируют ребенка в патологической позе и не оказывают патологического влияния на мышечный тонус; к концу периода они начинают ослабевать.
Безусловные рефлекс ы. В начале периода все безусловные рефлексы еще ярко выражены, за исключением реакции опоры и автоматической ходьбы, которые угасают к 1,5—2 мес. Ребенок, опиравшийся ранее на полную стопу, теперь становится иа ее наружный край, подгибает пальцы. К концу 3-го месяца большинство безусловных рефлексов значительно ослабевают, что выражается в их непостоянстве, быстрой истощаемости На фоне общего угасания безусловных рефлексов реакция Моро остается выраженной, особенно у возбудимых детей.
Реакции выпрямления и равновесия. Активизируются реакции выпрямления, особенно из положения на животе. В возрасте 2 мес ребенок все чаще приподнимает голову и более длительно ее удерживает. К концу периода, разгибая голову, он выдвигает руки вперед и опирается на предплечья, при этом руки разогнуты в локтевых суставах под острым углом. При попытке пассивно опустить голову ощущается отчетливое сопротивление. Это свидетельствует о хорошем контроле головы. Во второй период начинают развиваться реакции выпрямления и в положении на спине. На 3-м месяце жизни ребенок поднимает голову. Вначале эта реакция возникает перед кормлением, когда ребенок, находясь под грудью матери, в поисках груди приподнимает голову, напрягая шейные мышцы. Затем она появляется вне кормления при виде яркой игрушки или лица матери.
Голосовые реакции. На 2-м месяце жизни у ребенка появляются звуки так называемого начального гуления (гуканье) на фоне положительного эмоционального состояния. Крик становится интонационно-выразительным (неудовольствие, протест). К концу периода возникает певучее гуление.
Эмоциональные и психические реакции. Во втором возрастном периоде начинают дифференцироваться эмоциональные реакции. Зрительное и слуховое сосредоточение уже отчетливо выражены. Ребенок по-разному реагирует на ласковый и сердитый голос. Поворачивает голову к источ-
нику звука. На 3-м месяце жизни фиксирует взор на предмете, прослеживает его во всех направлениях. При общении со взрослыми закономерно возникает улыбка. Сочетание улыбки и начальных звуков гуления с общим мимическим оживлением и генерализованной двигательной активностью составляют «комплекс оживления». Он возникает при виде как знакомого, так и незнакомого лица.

При этой форме церебрального паралича двигательные расстройства представлены гиперкинеза-
ми — атетозом, хореоатетозом, хо-реиформными движениями, торсионной дистонией. Чаще всего ги-перкинезы проявляются в форме атетоза и хореоатетоза, поэтому в литературе эту форму церебрального паралича также называют атетоидной, атетоидной тетрапле-гией. В период новорожденности у большинства детей мышечный тонус снижен, спонтанные движения ограничены, вялые. Ребенок слабо сосет, часто срыгивает, у него нарушена координация сосания, глотания и дыхания.
В возрасте 2—3 мес появляются «дистонические атаки», характеризующиеся внезапным повышением мышечного тонуса во время движений (особенно при разгибании головы), при положительных и отрицательных эмоциях, громких звуках, ярком свете. Они протекают по типу рефлекса Моро, АШТ-рефлекса или в форме внезапного разгибания всего тела с поворотом и запрокидыванием головы. Тяжелые мышечные спазмы вплоть до опистотонуса сопровождаются резким криком, выраженными вегетативными реакциями — потоотделением, покраснением кожи и тахикардией. Все врожденные автоматизмы ярко выражены, особенно ладонно-ротовой, рефлекс Моро, АШТ-рефлекс, автоматическая
ходьба. Сухожильные рефлексы часто повышены. Гиперкинезы обычно появляются к году-полуто-ра и с возрастом становятся более выраженными. Чаще других бывает атетоз, характеризующийся червеобразными движениями преимущественно в дистальных отделах конечностей. Движения медленные, возникают одновременно в сгибателях и разгибателях. Хореический, или хореоатетоидный, гиперкинез проявляется в форме более быстрых и отрывистых движений с преимущественной локализацией в проксимальных отделах конечностей. Торсионная дистония — гиперкинез в виде медленного сокращения мышц туловища, приводящего к его вращению, поворотам головы и другим изменениям позы. Гипер-кинезы минимальны в покое, исчезают во сне, усиливаются при произвольных движениях, провоцируются эмоциями, более выражены в положении на спине и стоя. При попытке речевого общения на лице возникают гримасы.
Гиперкинезы и мышечная дисто-ния дестабилизируют позу. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей, противодействующая силе земного притяжения. Произвольные движения дис-координированные, скачкообразные, размашистые. Гиперподвижность может быть причиной подвывихов тазобедренных, плечевых, челю-стно-лицевых и других суставов. Становление реакции выпрямления и равновесия резко задержано и качественно неполноценно.