При разгибании головы и верхней части туловища уменьшается флексорная спастичность рук вследствие торможения тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Способность опереться на предплечья создает предпосылки для стимуляции движений в ногах, сначала в проксимальных, а затем в ди-стальных отделах. При церебральных параличах опора на предплечья формируется с задержкой, положение рук аномальное (руки
приведены к средней линии, про-нированы, кисти сжаты в кулак). Опора нередко асимметрична вследствие большего поражения одной стороны.
Тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. При выработке опорной функции рук параллельно стимулируется установочная реакция на плечи, а также тренируются реакции равновесия.
17. С целью выработки чувства опоры на локти под грудь ребенку можно подложить валик, голова поднята по средней линии; производят давление на голову по одной линии с шеей или на пояс верхних конечностей по одной линии с плечом. При асимметричной опоре преимущественно тренируют чувство опоры на более пораженной стороне.
18. Создают пассивно опору на предплечья под прямым углом. При этом предплечья должны быть достаточно удалены от средней линии, кисти по возможности открыты. Следят, чтобы позвоночный столб был разогнут, ноги отведены в наружной ротации. При выраженной пронаторнои установке предплечий последние супинируют-ся, таким образом ребенок смотрит на открытые ладони.
19. Предлагают ребенку игрушку попеременно с одной и с другой стороны для схватывания. Опираясь на одно предплечье, он другой рукой берет игрушку.
20. Тренируют опору на более пораженную сторону путем бережного потягивания ребенка в эту сторону, в то время как другой рукой он играет с игрушкой. Вначале ребенка удерживают в этом положении, а затем постепенно контроль уменьшают.
21. Словесно и наглядно стимулируют перекладывание игрушки из руки в руку.
22. Тренируют перенос массы тела с одного предплечья иа другое, поместив ребенка на толстую мягкую губку или надувной матрац и надавливая на их поверхность то с одной, то с другой стороны так, чтобы ребенок «опрокидывался». Это улучшает опору на предплечья и стимулирует реакции равновесия.
23. Перенос массы тела с одного предплечья на другое закрепляют, удерживая ноги ребенка в воздухе разведенными и разогнутыми. Перемещение тела в этом положении вперед является подготовкой к ползанию на животе.
24. Перемещение на предплечьях облегчается, если ребенка положить на каталку таким образом, чтобы освободить пояс верхних конечностей. Ноги должны быть разведены в наружной ротации. В случае тенденции к флексорной спас-тичности рук упражнение противопоказано и его лучше заменить упражнениями, при которых одна рука служит опорой, а другая вытянута вперед за игрушкой или толкает мяч.
25. Ребенок опирается на предплечья. В ответ на легкие толчкообразные движения в области пояса верхних конечностей в одну и в другую сторону ребенок должен вернуться в исходное положение самостоятельно или с помощью обратного подталкивания.
26. Ребенка кладут с опорой на предплечья на качающуюся наклонную плоскость. При изменении угла наклона он напрягает мышцы нижележащей стороны тела, стараясь сохранить первоначальную позу. Угол наклона постепенно увеличивают.
27. Если ребенок может самостоятельно поднять голову и опереться на предплечья, методист создает опору на раскрытые кисти, фиксируя руки в области локтевых суставов и полностью разгибая их.
28. Ребенок лежит на валике. Тренируют опору на кисти.
29. Ребенок лежит, опираясь на предплечья. Методист, подходя сзади, поднимает и разворачивает плечи. Это облегчает разгибание рук и опору на кисти.
30. Пассивное разгибание головы ребенка за подбородок способствует распрямлению рук и опоре на кисти.
31. Если ребенок может опереться на вытянутые руки, по словесной инструкции или с помощью методиста стимулируют движения пояса верхних конечностей и перенос массы тела с одной руки на другую.
32. Ребенок опирается на кисти. Легкими толчкообразными движениями в области пояса верхних конечностей его подталкивают в одну и в другую стороны, вперед, назад и по диагонали. Сила толчка должна быть рассчитана таким образом, чтобы после него ребенок мог вернуться в первоначальное положение. Если он этого не делает самостоятельно, его снова подталкивают к средней позиции. Такое упражнение закрепляет функцию опоры на кисти и способствует выработке реакций равновесия.
33. Во время опоры на кисти наглядно и по словесной инструкции тренируют повороты головы в обе стороны, ее опускание и поднимание.
34. Ребенок опирается на одну руку, при этом другую он поднимает, одновременно ротируя плечо и туловище кнаружи. Устойчивое стояние на одной руке необходимо для тренировки функции ползания.
35. Ребенок лежит на наклонной плоскости на животе, с опорой на руки или держась руками за перила; угол наклона постепенно увеличивают. При этом ребенок стремится сохранить первоначальную позу, напрягая мышцы нижерасположенной стороны.
36. Маленький ребенок лежит на мяче, большой — на валике. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч или валик, поощряя ребенка опере37. Методист удерживает ребенка над поверхностью лицом вниз. Руки ребенка вытянуты вперед; при их соприкосновении с опорой ребенка потягивают назад, стимулируя раскрытие кисти, опору и передвижение.
38. Наглядно и по словесной инструкции стимулируют передвижение руками вверх и вниз по шведской стенке.
39. Ребенок лежит на каталке, опираясь на кисти разогнутых рук. С целью облегчения разгибания верхней части позвоночного столба в передней части каталки можно сделать возвышение.

Чтобы правильно спланировать лечение больного церебральным параличом, необходимо предварительно определить: 1) какие показатели моторного развития (контроль головы, повороты, сидение, вставание, стояние, ходьба, манипуляция рукой и кистью) сравнительно нормальные, но отстают от хронологического возраста; 2) какому периоду развития соответствуют те или иные статические и локомоторные функции, мозаичны ли они; 3) почему ребенок выполняет одни движения и не может выполнить другие; 4) какие элементы движения отсутствуют в каждом навыке и мешают его развитию; 5) оказывает ли влияние тоническая рефлекторная активность на позу и движения; 6) степень спастичности в покое, при попытке к движению, в каких позах она ярче выражена;
7) наличие контрактур и деформаций или их ранних признаков; уровень психического и речевого развития, характер сочетанных расстройств.

Дифференциальная диагностика церебральных параличей особенно трудна в раннем возрасте, когда различные по этиологии и патогенезу неврологические заболевания проявляются сходной клинической симптоматикой. Отдельные компоненты синдрома церебрального паралича, особенно двигательные на рушения или даже синдром в целом, можно наблюдать при наследственных и врожденных нарушениях обмена веществ, аномалиях развития мозга, наследственной нервно-мышечной патологии, эндокринных заболеваниях, иммунодс-фицитных состояниях и др. Для исключения этих заболеваний необходима тщательная оценка имеющихся клинических симптомов и подключение различных вспомогательных методов исследования, а также медико-генетическое консультирование семей больных детей. При дифференциальной диагностике церебральных параличей и других патологических состояний следует учитывать характер беременности и родов у матерей больных детей, состояние в период новорожденности, психомоторное развитие ребенка до начала основного заболевания, характерные его признаки и течение.
В анамнезе большинства больных церебральными параличами имеются данные о патологическом течении беременности (угрожающий выкидыш, токсикозы беременных, инфекционные и соматические заболевания) и родов (затяжные или стремительные роды, преждевременное излияние околоплодных вод, слабость родовой деятельности, применение оперативных методов родоразрешения). Дети нередко рождаются в асфиксии, с признаками внутричерепной родовой травмы. В период новорожденности у них отмечают общемозговые и локальные неврологические нарушения в виде беспокойства или гиподинамии, тремора, мышечной гипертонии или гипотонии, симптома Грефе, увеличения окружности головы, угнетения безусловных рефлексов, судорог, вегетативных расстройств.
В анамнезе детей с наследственными заболеваниями нервной и нервно-мышечной систем выраженная патология беременности и родов, как правило, отсутствует. В отдельных случаях данные о слабом шевелении плода, легкой асфиксии и других патологических признаках удается получить лишь в результате тщательного опроса, так как родители обычно не придают им значения.
Распознать формирование спастических форм церебральных параличей в грудном возрасте относительно просто, так как клиническая картина довольно характерна: высокий мышечный тонус сочетается с патологическими тоническими рефлексами уже с первых месяцев жизни. Более сложна дифференциальная диагностика гипотонической формы церебрального паралича и сходных клинических синдромов, обусловленных наследственными и врожденными заболеваниями. Ниже приведены основные дифференциально-диагностические критерии разграничения заболеваний.

Краниография при церебральных параличах дает информацию о состоянии костных структур и наличии кальцификатов. В 35 % случаев рентгенологическое исследование черепа подтверждает одностороннее повреждение мозга. При этом на стороне гемиатрофии выявляется уплощение свода черепа, утолщение костей, высокое стояние пирамиды височной кости, расширение лобной пазухи, деформация орбиты. Одностороннее выбухание свода черепа, особенно в височной и реже в теменной областях, с одновременным истончением костей свидетельствует об обширном кис-тозном перерождении мозга.
При гидроцефалии отмечают увеличение размеров черепа за счет расхождения швов, преобладание мозгового черепа над лицевым, истончение костей свода и основания, сглаживание дуг черепа, стремящегося к правильной геометрической форме шара или эллипса, усиление пальцевых вдавлений, сглаженность рельефа внутренней костной пластинки, углубление борозд синусов, расширение входа в турецкое седло, уплощение основания. Уменьшение размеров черепа, преобладание лицевого скелета над мозговым, утолщение костей свода характерны для микроцефалии.
При церебральных параличах на рентгенограммах можно выявить очаги обызвествления, представляющие собой посттравматические и
дизонтогенетические кальцификаты Обызвествлению подвергаются ке-фалогематомы, субдуральные и эпидуральные гематомы. При кефа-логематомах обызвествление имеет вид топкой полоски — «скорлупы» — по верхнему контуру излившейся крови. Иногда кефалогема-тома оссифицируется и имеет вид костной опухоли. Обызвествление в виде серпа или полнолуния, прилегающее к внутренней костной пластинке, свидетельствует о перенесенном эпидуральном кровоизлиянии. Иногда в местах, к которым прилежит кровоизлияние, кость участками атрофируется. На местах внут-римозговых гематом формируются так называемые коралловые петри-фикаты.
Дизонтогенетические обызвествления чаще всего бывают связаны с ангиоматозом мозговых сосудов. На краниограмме они имеют вид нежных червеобразных двухконтур-ных тканей.
Пневмоэнцефалография дает
представление о состоянии желудочковой системы и субарахнои-дальных пространств. Этим методом можно диагностировать увеличение, деформацию и асимметрию желудочков, порэнцефалию, спаечные процессы в субарахноидальном пространстве, атрофию мозга.

Поза и мышечный тонус. В этот возрастной период постепенно уравновешиваются функции мышц-антагонистов, поэтому поза ребенка все больше определяется развивающимися выпрямляющими реакциями туловища.
На спине. Конечности полусогнуты, кисти открыты. Поза зависит от двигательной активности ребенка. Он все чаше поворачивает голову в стороны, отводит руки, поднимает их вверх, складывает вместе, подносит ко рту, ощупывает пеленку, перебирает пальчиками, направляет руку к игрушке, захватывает ее. Захват предмета — это первое целенаправленное движение грудного ребенка. В начале третьего периода он захватывает предметы, расположенные над грудью, а к концу — над лицом и сбоку. Самым важным показателем развития этого периода в положении на спине являются движения рук. Если в начале третьего периода еще ощущается сопротивление пассивным движениям, то к концу оно уже выражено незначительно. Физиологическая гипертония сменяется нормотонией, в том числе и в приводящих мышцах бедер, в связи с чем исчезает ограничение объема движений в конечностях.
Тракция за руки. Сгибание головы и подтягивание за руками постепенно совершенствуется. На 5-м месяце жизни голова с туловищем располагаются по одной линии, ноги слегка согнуты. К 6 мес голова сгибается еще больше и подбородок прикасается к груди, согнутые ноги приводятся к животу.
На животе. Постепенно исчезает флексорная поза, формируется разгибание головы и верхней части туловища, что способствует дальнейшему выпрямлению ног.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Удерживая трех-че-тырехмесячного ребенка горизонтально, можно отметить, что он разгибает голову и верхнюю часть туловища (верхний рефлекс Ландау), периодически разгибает ноги. К концу третьего периода эта реакция выражена отчетливо. Вследствие длительного удерживания массы тела на вытянутых руках развивается оптическая реакция опоры (парашютная реакция). Она заключается в вытягивании рук вперед при приближении их к опоре, когда ребенка удерживают свободно в воздухе. В вертикальном положении совершенствуется контроль головы. К 6 мес наблюдаются изолированные движения головы в ответ иа зрительные и звуковые стимулы. Взятый под мышки, ребенок активно сгибает ноги и притягивает их к животу. Поставленный на опору, выпрямляет голову и туловище. Опора на стопы постепенно улучшается и к 6 мес становится удовлетворительной.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы, начиная с 4 мес, заторможены и не оказывают патологического влияния на состояние мышечного тонуса и, соответственно, на позу ребенка. Только во сне поза может быть асимметричной.
Безусловные рефлексы, за исключением рефлекса Моро и сосательного, уже не вызываются. Рефлекс Моро в виде отдельных его компонентов может сохраняться до 6 мес, особенно у недоношенных детей.
Реакции выпрямления и равновесия. Торможение тони-•ческих рефлексов после 4 мес способствует дальнейшему становлению реакций выпрямления, кото-
рые, распространяясь в краниокау-дальном направлении, достигают к 6 мес тазового пояса и ног. В возрасте 4—5 мес в положении на животе ребенок устойчиво удерживает голову по средней линии, опирается на предплечья, согнутые под прямым углом, открывает кисть. К концу периода дети уже могут опираться на ладони вытянутых рук, приподнимая грудную клетку. Ноги принимают разгибательное положение. Опора на руки и удержание головы способствуют развитию ориентировочных реакций.
Совершенствуются реакции выпрямления и в положении на спине. Ребенок все чаще делает попытки согнуть голову и к концу третьего периода уже приподнимает плечи, сгибает ноги, группируется. Четырехмесячный ребенок пытается повернуться на бок из положения на спине. При этом он сгибает голову, поворачивает ее в сторону, за головой следует туловище. Вначале поворот осуществляется «блоком», а к концу третьего периода осваиваются повороты со спины на живот с элементами ротации между плечевым поясом и тазом. Возможны повороты вокруг оси тела, начиная с нижней части туловища: поворот ног и таза ведет к последующему повороту плеч и головы. Развитие поворота со спины на живот совпадает по времени с направлением руки к объекту. Повороты туловища имеют важное значение для изменения положения тела, особенно освоения сидения, так как дети грудного возраста садятся через поворот. Ротация туловища в дальнейшем способствует развитию ползания и ходьбы.
Таким образом, к концу третьего—началу четвертого периода уже хорошо развиты общая экстензия в положении на животе и флексия в положении на спине против сил гравитации.
Голосовые реакции. Ребенок вначале издает протяжные гласные звуки, а в конце третьего периода произносит различные звукосочетания: «бааа, маа», «таа, лаа». Это истинное, или певучее, гуление.
Эмоциональные и психические реакции. Появляется выраженный интерес к игрушкам, окружающим предметам, совершенствуется общение со взрослыми. Прежде чем вступить в контакт, ребенок внимательно всматривается в лицо взрослого (ориентировочная реакция). Комплекс оживления в этот период становится ведущей формой деятельности. К 6 мес он начинает дифференцироваться. Появляются новые эмоциональные реакции (радость при узнавании матери и крик из-за ее ухода). И (меняется реакция на новое: к 6-му месяцу познавательные элементы начинают доминировать над эмоциональными. Совершенствуется характер прослеживания. Развивается исследовательское зрительное поведение. Ребенок осматривает игрушку, переводит взгляд с предмета на предмет, с предмета на лицо взрослого и обратно, локализует звук в пространстве. На 4-м месяце жизни он начинает тянуться к игрушке и захватывает ее, развивается зрительно-моторная координация. В начале периода ребенок отдает предпочтение рассматриванию своих рук, но к концу — активно занимается игрушками, что отражается и на его эмоциональном состоянии.

Нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего проявляются повышенной эмоциональной возбудимостью в сочетании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, общей гиперестезией, повышенной истощаемостью нервной системы. У детей первых лет жизни стойко нарушен сон (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Аффективное возбуждение может возникать даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.
.В дошкольном возрасте дети от-личаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, причем у одних преобладают повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двига-тельиая расторможенность. у Дру-гих — робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственности. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Повышенная эмоциональная озбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства доминируют в структуре общего деза-даптационного синдрома, характерного для этих детей, особенно в раннем возрасте.
Кроме повышенной эмоциональной возбудимости можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастия (апатико-абулический синдром). Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики (эйфория), отмечается при поражениях лобных долей мозга. Возможны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость волевого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрацион-ных ситуациях.

Ползание на четвереньках с ре-ципрокными движениями рук и ног в течение длительного времени невозможно. Вставание иа четвереньки осуществляется из положения на животе путем опускания головы вниз и подтягивания коленей под живот. Это движение возможно благодаря влиянию тонического лабиринтного рефлекса, приводящего к преобладанию флексор-ного тонуса при сгибании головы. Затем ребенок садится между стопами, поднимает голову и туловище, выводит разогнутые руки вперед, опираясь кистями о пол. При этом локтевые суставы разогнуты, руки приведены,ротированы внутрь, кисти сжаты в кулак. Далее он подтягивает ноги вперед. Такими прыжками («беличьи прыжки») дети передвигаются по комнате. Позднее становится возможным стояние на коленях и передвижение иа них без помощи рук.

Сгибательные контрактуры коленных суставов часто сочетаются со сгибательно-приводящими контрактурами бедер и эквиноварус-ной деформацией стоп. В изолированном виде сгибательные контрактуры коленных суставов при детских церебральных параличах практически не встречаются, поскольку спастичность бывает преимущественно выражена в длинных мышцах, оказывающих влияние на два соседних сустава.
Рекуреация коленных суставов более характерна для форм церебральных параличей, сопровождающихся низким мышечным тонусом. В этих случаях она обусловлена слабостью четырехглавой мышцы бедра и других разгибателей колена. При спастических формах причиной переразгибания коленного сустава может быть эквино-варусная деформация стопы, выраженная еще в такой степени, что ребенок при соответствующих усилиях может опустить пятку на опору. Опуская пятку, он вынужден привести колено в состояние переразгибания и тем стабилизировать коленный сустав. При ре-курвации коленных суставов компенсаторно усиливается сгибание тазобедренных суставов и тело наклоняется вперед.

Примером включения аномальных механизмов поддержания позы при церебральных параличах является стояние на одной ноге. Здоровый человек, стоя на одной ноге, балансирует посредством сильного отведения неопорной ноги и одновременного приведения контралатеральной руки. При церебральных параличах неопорная нога не отводится или даже приводится так сильно, что соприкасается с опорной. Рука на стороне опорной ноги отведена. Посредством этих движений центр тяжести туловища смещается в сторону опорной ноги, и стабилизации позы способствует выраженный боковой наклон туловища. При спастических параличах устойчивость положения стоя достигается за счет сгибательной позы бедер и коленей, приведения и внутренней ротации бедер, опоры на носки, наклона туловища вперед. Вследствие постоянной вынужденной компенсации формируются контрактуры.
Масса тела не оказывает влияния иа положение рук и деформации в них обусловлены, главным образом, патологической по-стуральной активностью и содружественными движениями.
Таким образом, контрактуры и деформации при детских церебральных параличах формируются под влиянием следующих факторов: 1) повышенного мышечного тонуса, распределение которого во многом зависит от тонических шейных и лабиринтного рефлексов; 2) патологических содружественных движений; 3) воздействия массы тела и компенсаторных приспособительных реакций, направленных на сохранение равновесия в вертикальном положении; 4) длительного пребывания ребенка в одной и той же позе.

Для становления вертикальной позы у ребенка необходимо развитие рефлекторного механизма, обеспечивающего функцию сохранения равновесия при енденин, стоянии и ходьбе. Этот механизм состоит из группы автоматических реакций, называемых реакциями равновесия. По сравнению с предыдущими рефлекторными реакциями они более сложны и разнообразны. Их осуществление обеспечивается взаимодействием вестибулярной системы, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры большого мозга. Эти реакции дают возможность ребенку сохранять и восстанавли-
вать равновесие в процессе двигательной активности. Их считают самой высокой формой развития автоматических двигательных реакций. Подобно реакциям выпрямления, реакции равновесия развиваются в течение длительного времени в определенной последовательности. Они появляются и нарастают в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились.
Чтобы продемонстрировать ре-' акции равновесия, нужно поместить ребенка в положении на животе, на спине, ендя, на четвереньках, стоя на передвижной стол и наклонить стол либо толкать ребенка осторожно из стороны в сторону, вперед, назад. При наклоне стола 6-месячный ребенок падает в сторону нижней части стола без какой-либо защитной реакции. Позднее он поворачивает голову н изгибает туловище по направлению к поднятой части стола в результате компенсаторного увеличения тонуса в мышцах поднятой стороны.
Реакции равновесия связаны с двигательными возможностями ребенка. В положении иа спине и на животе они становятся выраженными, когда ребенок уже сидит без поддержки (8 мес), в положении сидя появляются, когда ребенок уже может стоять (9— 10 мес), и в положении стоя,— когда ребенок уже ходит (10— 12 мес). Реакции равновесия не совершенствуются до тех пор, пока ребенок не продвинулся на более высокую стадию развития выпрямляющих реакций.
К 18—24 мес все реакции равновесия уже сформированы, но еще ие совершенны. Они развиваются и совершенствуются до 5—6 лет.
Таким образом, развитие движений проходит следующие стадии: поднятие головы в положении на животе, поворот со спины на живот, поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, а затем на вытянутых руках, ползание на животе, поднятие туловища на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на четвереньках, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия. В этой последовательности становления движений отражается закон краниокаудального (нисходящего) направления развития.
Реакции выпрямления и равновесия гармонично взаимодействуют друг с другом. В комплексе они представляют собой нормальный постуральный рефлекторный механизм, который формирует необходимую основу для выполнения любых двигательных актов. Постуральные реакции возможны только при нормальном мышечном тонусе и, в свою очередь, гарантируют физиологическую основу мышечного тонуса. При произвольных движениях реакции выпрямления и равновесия постоянно видоизменяются и адаптируются для выполнения любых специфических навыков.