Этапные гипсовые повязки показаны в случаях формирования фиксированных контрактур в суставах. Это один из видов лечения положением. Придание пораженной конечности правильной позы снижает возбудимость проприорецеп-торов мышц и сухожилий и уменьшает поток патологических импульсов от периферии к центру. В результате восстанавливаются нормальные реципрокные соотношения мышц и устраняются патологические установки конечностей. Сохранность эластичности мышц и отсутствие выраженных дистрофических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата — обязательное условие для наложения этапных гипсовых повязок. Применяя их, следует учитывать влияние тонических шейных и лабиринтного рефлексов на мышечный тонус конечностей. Контрактуры ликвидируются постепенно, в несколько этапов со сменой гипса через каждые 10—12 дней. Общая продолжительность пребывания больного в гипсовой повязке не должна превышать 2—3 мес. При необходимости более длительного лечения конечность временно фиксируют гипсовой шиной, давая возможность провести курс массажа и физиотерапии, а затем возобновляют гипсование конечно-
сти. Когда ребенок находится в гипсовых повязках, необходимо следить за правильной установкой головы и туловища. Асимметричное положение головы, ее избыточное сгибание или разгибание рефлекторно повышает тонус мышц в загипсованных конечностях, что сопровождается выраженной болезненностью. После окончания лечения гипсовыми повязками детям надевают туторы, поскольку в первые дни после снятия гипса они жалуются на сильную боль в ногах. Туторы снимают только для проведения горячих шерстяных укутываний, массажа и гимнастики. Постепенио время пребывания ребенка без туторов увеличивается, и последние надевают только на период сна. С целью предупреждения рецидива контрактур необходимо постоянно стимулировать развитие реакций выпрямления и равновесия, подавляющих тоническую рефлекторную активность, а также соблюдать ортопедический режим, поддерживающий физиологическое положение туловища и конечностей. Лечение этапными гипсовыми повязками наиболее эффективно при сгибательных контрактурах в коленных суставах и эквино-варусной деформации стоп.
Через 3—6 мес после курса этапных гипсовых повязок возможен частичный рецидив спастических контрактур. В связи с этим показан повторный короткий курс гипсовых повязок (2—3 этапа). При выраженных контрактурах и патологической тонической активности проводят 3—4 курса этапных гипсовых повязок в течение 2—3 лет.

В положении сидя патологические позы обусловлены не только выраженными тоническими шейными и лабиринтным рефлексами, но и компенсаторными реакциями мышц туловища и конечностей, которые способствуют сохранению равновесия. Чтобы удержаться в позе сидя, дети чрезмерно сгибают туловище и сидят на крестце. В таком положении постепенно формируется тотальный кифоз позвоночного столба. Чтобы предупредить гиперфлексию туловища и падение лицом вперед, больные при сидении в согнутой позе обычно вытягивают шею и выставляют подбородок. Ноги в положении сидя разогнуты либо согнуты, приведены и ротированы внутрь. Руки могут быть согнуты в плечевых, локтевых и лучеза-пястных суставах, как-будто ребенок захватывает опору, находящуюся рядом перед грудью, либо располагаются в положении отведения, локти согнуты; при этoм создается впечатление, что ребенок потягивается. Под влиянием АШТ-рефлекса могут формироваться кривошея, сколиоз позвоночного столба, реберный горб, асимметричное положение рук.
При выраженных трудностях поддержания позы сидя больные предпочитают сидеть на ягодицах между своими стопами, ноги при этом согнуты в коленных и ротированы внутрь в тазобедренных суставах. В таком положении фик-
277. Коррекция сгибательной позы с помощью клина
278. Способ уменьшения аддукторного спазма
279
а. Сколиоз позвоночного столба
279
б. Коррекция сколиоза позвоночного столба
280 а. Кифоз позвоночного столба
280
6 Коррекция кифоза позвоночного столба
сируется таз и создается опора для туловища, руки высвобождаются для деятельности. Однако постоянная внутренняя ротация и приведение бедер, сгибание коленей способствуют развитию контрактур и деформаций в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Голова ребенка, лежащего на спине, должна находиться по средней линии, при этом активность АШТ-рефлекса подавлена, тонус мышц туловища симметричен; это предупреждает формирование кривошеи, деформаций позвоночного столба и таза. Голову укладывают между параллельно расположенными валиками или в специально сшитый круг («бублик»). При упорном повороте ее можно фиксировать обручем с мягкой пружинящей подкладкой, к которому крепится дуга, соединенная со спинкой кровати. Обруч может соединяться с дугой подвижно и неподвижно. В таком положении голову фиксируют 3— 4 раза в день по 30—40 мин, затем кладут между валиками.

Фиксирующие приспособления (лонгеты, туторы и др.) у старших детей целесообразно применять в часы дневного и ночного сна, у маленьких — 3—4 раза в день. Длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Ортопедический режим следует чередовать в течение дня с различными видами лечебной гимнастики.
В положении на спине при выраженном переразгибании туловища, запрокидывании головы ребенку придают сгибательную позу, в которой лабиринтный тонический рефлекс проявляется минимально (рефлексозапрещающая позиция). С этой целью голову ребенка слегка сгибают, подкладывая под нее подушечку, или выкладывают его на плавательный круг, на мягкий прогибающийся поролоновый матрасик. При сгибании головы уменьшается активность АШТ-рефлекса, рефлекса Моро, увеличиваются двигательные возможности конечностей. При сильном переразгибании в положении на спине ребенка целесообразнее класть на бок, придавая ему сгибательную позу, чтобы он мог видеть свои руки, свести их вместе, дотронуться до игрушки, достать ее, приблизить руки ко рту. Чтобы в положении на боку ребенок лежал более устойчиво, сверхле-жащую ногу располагают кпереди от другой.

Чтобы перейти к стадии обучения стоянию на четвереньках, ребенок должен уметь поднимать, опускать и поворачивать голову, переносить центр тяжести с одной руки на другую, при опоре на предплечья и кисти —- поднимать руку с одновременной наружной ротацией туловища. Упражнения, тренирующие эти функции, были описаны выше. За этим этапом следует подготовка движений йог без потери контроля позы верхней части туловища.
58. Маленькому ребенку можно пассивно придавать позу стояния на четвереньках посредством сгибания одной ноги в положении на животе. Другой рукой методист поддерживает его под живот.
59. Для активизации ползатель-ных движений ног берут ребенка за вытянутые руки в области плеч, тянут его на себя и несколько в сторону. Нога отводится в бедре и сгибается в колене. Затем сторону изгиба туловища меняют, активизируя ползательные движения другой ногой.
60. Ребенок в положении иа животе опирается на вытянутые руки. Одну ногу сгибают в' колене и бедре и фиксируют ее в этом положении. Слегка потягивают таз в сторону опорной ноги, ожидая, что ребенок поставит на колено и другую ногу.
При выраженности тонических шейных рефлексов, которые в положении на четвереньках способствуют сгибанию туловища и разгибанию ног, применяют ряд упражнений, стимулирующих разгибание головы и туловища и сгибание ног.
61. Ребенок сидит на пятках. Методист отводит разогнутые руки кзади в наружной ротации, приближая их к позвоночному столбу. В таком положении ребенок наклоняется вперед.
62. Разогнуть голову и туловище можно также с помощью пассивного подъема рук, при этом методист надавливает своим коленом на изгиб позвоночного столба или постукивает по ягодицам, спиие, стимулируя разгибание позвоночного столба. При асимметрии мышечного тонуса ребенка просят одновременно делать и повороты туловища.
Если в положении на животе преобладает выраженный сгиба-тельный тонус ног в результате влияния лабиринтного тонического рефлекса, это затрудняет стимуляцию опоры на руки и подъем головы в позе на четвереньках. Сги-бательную активность ног можно подавить, поставив ребенка иа колени.
63. Ребенок стоит на коленях. Стопы в положении подошвенного сгибания. Руки отводят назад в наружной ротации. Затем туловище перемещают вперед, одновременно выводя вперед и руки, и ставя их на опору, при этом следят, чтобы голова была поднята по средней линии. Движения вперед далее стимулируют, придерживая ребенка за туловище и подтягивая его за подбородок.
64. При асимметрии мышечного тонуса, когда затруднено разгибание бедра на одной стороне, прежде чем перевести больного в положение на четвереньках, необходимо добиваться максимального разгибания ноги на более пораженной стороне, посадив больного на пятку другой йоги.
В положении на четвереньках тренируют способность правильно удерживать позу, опираясь иа раскрытые кисти и колени; вырабатывают реакции равновесия, особенно необходимые, когда ребенок переносит массу тела, опираясь только на одну руку и одну йогу. При церебральных параличах удержание правильной позы затруднено из-за влияния патологических тонических рефлексов. Так, при легком смещении и движении туловища вперед возможна потеря опорной функции рук, при этом одновременно могут разгибаться ноги; и наоборот, смещение центра тяжести назад вызывает сгибательную реакцию ног с тенденцией сесть на пятки. Поэтому каждую позу и ее изменение следует отрабатывать с одновременным строгим контролем положения головы: при сгибательной позе головы ее слегка разгибают за подбородок, при тенденции к переразгибанию — слегка сгибают. В позе на четвереньках обучают ребенка изолированным движениям в области головы, плеч, таза, бедер. Реакции равновесия тренируют длительно, до тех пор, пока ребенок не научится без труда сохранять эту позу.
65. Положение на четвереньках, голова поднята по средней линии, опора на колени и раскрытые кисти. Слегка перемещают тело то кпереди, то кзади. Эти движения ие должны привести к потере опорной функции рук, к сгибанию и разгибанию бедер.
66. Слегка толкают ребенка в одну и другую сторону, касаясь плеч, таза или противоположных плеча и бедра, или плеча и бедра одной стороны. Силу толчка подбирают таким образом, чтобы ребенок мог вернуться в исходное положение. Если эти активные движения отсутствуют, методист противодействует падению ребенка, возвращая его в прежнее положение.
67. Масса тела должна по возможности равномерно распределяться на все четыре опорные точки. При асимметричной опоре методист растягивает более пораженную сторону, поддерживая ее и одновременно надавливая на здоровое плечо.
68. В положении на четвереньках просят ребенка поворачивать голову то в одну, то в другую сторону, опускать ее вверх и вниз. При этом следят, чтобы он не потерял равновесие.
69. Ребенок, стоя на четвереньках, перемещает массу тела назад и вперед, стараясь не утратить равновесие.
70. Стоя иа четвереньках, ребенок попеременно поднимает то одну, то другую руку, то одну, то другую ногу, оставаясь стоять на трех точках, или его в таком положении удерживает методист и качает вперед и назад.
71. Ребенок поднимает противоположные или одноименные руку и ногу, оставаясь стоять на двух точках, или его удерживает методист, качая вперед и назад.
72. Ребенку, стоящему на четвереньках, предлагают брать рукой игрушки, находящиеся на различной высоте или сбоку, совершать действия (катать машину).
73. Ребенок стоит на четвереньках с опорой на три или две точки на качающейся наклонной плоскости или на батуте.
74. Ребенок сидит на пятках; самостоятельно или с помощью методиста он садится в боковые положения и встает на колени. Упражнение тренирует движения в области пояса нижних конечностей.
75. В положении на четвереньках ребенка просят согнуть ногу в коленном суставе. Методист удерживает ее, отводя кнаружи. Затем ребенка просят выпрямить ногу, но при этом оказывают ему сопротивление, которое повышает стабилизацию пояса верхних конечностей и другого бедра.

Повороты со спины на бок и иа живот способствуют одновременному включению в единый координированный двигательный комплекс многих групп мышц шеи, туловища и конечностей. Это стимулирует подъем головы, вращательные движения туловища, тормозит влияние шейных тонических рефлексов.
Тренировка поворотов на бок стабилизирует опорную функцию нижележащей стороны туловища, что важно как для формирования поворотов на живот, так и для развития способности самостоятельно садиться из положения на боку. Ротация туловища облегчает приведение рук к средней линии и к контралатеральиой стороне. В положении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выработке руко-ротовых реакций и зрительно-моторной координации. Кроме того, вращательные движения необходимы для поддержания равновесия; они являются важной первоначальной ступенью будущего передвижения — ползания, ходьбы. Вначале тренируют повороты со спины на бок.
44. Методист слегка сгибает голову ребенка, затем медленно поворачивает ее в сторону. Ожидают, что за головой последует вначале верхняя часть туловища, а затем таз. Сгибание головы, ротация головы и плечевого пояса должны совершаться одновременно.
45. Методист берет ребенка за плечо и поворачивает его в сторону, за плечом следует верхняя часть туловища, затем таз. Можно стимулировать поворот, переместив руку ребенка в противоположную сторону таким образом, чтобы ладонь была повернута к лицу, и предложить игрушку с этой стороны.
46. Ноги ребенка сгибают в коленных суставах, поворачивают их в сторону. За этим следует ротация таза и верхней части туловища.
47. Одну ногу разгибают и отводят, другую сгибают в тазобедренном и колейном суставах и перемещают в сторону поворота. Ожидают, пока поворот будет завершен.
48. Метод поворота по V. Vojta. Грудной ребенок спонтанно занимает асимметричное положение — голова повернута в сторону, руки в положении АШТ-рефлекса. Методист надавливает на грудную клетку по ключично-сосковой линии в области седьмого — девятого меж-реберья иа лицевой стороне по направлению к грудиие. Это вызывает поворот головы в противоположную сторону. За головой следует туловище и затем таз. Когда туловище достигло бокового положения, оно опирается на нижележащее плечо и разогнутую ногу.
При нормальном развитии поворот на бок осуществляется с ротацией между верхней частью туловища и тазом. Формирование рота-
ции способствует развитию реакций равновесия при сидении, стоянии и передвижении. Ребенок с церебральным параличом поворачивается «блоком» или принимает позу опистотонуса на боку, поэтому задача методиста—тренировать ротацию между верхней частью туловища и тазом.
Чтобы выработать у ребенка чувство ротации, следует тренировать повороты через обе стороны. В случаях асимметрии мышечного тону- ■ са их осуществляют преимущественно через более пораженную сторону. Повороты можно начинать с головы и плеч или с таза.
49. При тренировке поворотов туловища с головы и плеч оказывают давление на таз, противодействуя его повороту одновременно с поясом верхних конечностей. После поворота верхней части туловища таз отпускают.
50. При тренировке поворотов с таза оказывают давление на плечо или фиксируют голову, препятствуя одновременному их повороту. Затем плечо освобождают, ребенок поворачивается на бок.
51. Чтобы снизить напряжение мышц туловища при ротации, начиная с тазового конца, руку ребенка следует поднять вверх в наружной ротации.
Для окончательного поворота на живот оказывают давление на плечо, медиальный край лопатки или гребень подвздошной кости вышележащей стороны в направлении поворота. При завершении поворота на живот ребенок высвобождает лежащую внизу руку, отводя плечо назад и вверх; одновременно он разгибает позвоночный столб и поднимает голову.
52. Ребенка кладут на небольшую наклонную плоскость или приподнимают край простынки, на которой он лежит. Ожидают, что ребенок под действием силы тяжести повернется на бок, а затем и на живот. При необходимости ему помогают.
53. В тех случаях-, когда повороту туловища мешает выраженная ретракция рук, их можно поднять над головой, приблизить друг к другу, стимулируя поворот.
Повороты на бок и на живот об-тегчаются, если активность ЛШТ-рефлекса в положении на спине подавлена. Этого можно добиться, применяя следующие упражнения.
54. Голову поворачивают в сторону, одновременно сгибая «лицевые» руку и ногу. Упражнение делают в обе стороны попеременно.
55. Сгибают руку, а голову удерживают в срединном положении или слегка поворачивают в сторону согнутой руки.
56. Просят ребенка поднести ко рту игрушку, вложенную в руку.
57. При фиксации ребенка в патологической позе АШТ-рефлекса показано упражнение на растяжение укороченной стороны туловища. Голову ребенка фиксируют в срединном положении, препятствуя повороту в более пораженную сторону, и стимулируют ротацию туловища в сторону, противоположную той, где АШТ-рефлекс более выражен.

40. Упражнение иа рефлекторное ползание выполняется в положении лежа на животе. Лицо повернуто в сторону, «лицевая» рука выдвинута вперед, «затылочная» лежит вдоль туловища, пронирована в предплечье. Обе ноги полусогнуты в тазобедренных суставах в наружной ротации. Раздражение наносят путем давления на различные области. Основные точки стимуляции находятся на конечностях:
а) давление на медиальный над-мыщелок плеча «лицевой» руки вызывает сокращение мышщ пояса верхних конечностей, плеча и предплечья, что способствует распрямлению пояса верхних конечностей (антигравитационная функция). движению руки вниз и сгибанию ее в локтевом суставе. При этом создается опора на предплечье. Последнее пронировано, кисть в радиальном отведении. Голова поворачивается в противоположную сторону;
б) при давлении на дистальиую часть предплечья «затылочной» руки с радиальной стороны рука из положения разгибания и пронации движется вперед и вверх и фиксируется перед туловищем (шаговое движение руки). Плечо в легкой наружной ротации, предплечье умеренно супинировано, кисть и пальцы разгибаются, большой палец отводится;
в) при давлении на медиальный мыщелок бедра «лицевой» ноги нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах. Как только колено становится точкой опоры, распрямляются спииа и таз. Эти движения сопровождаются наружной ротацией бедра.
г) давление на пятку «затылочной» ноги сзади и сверху, осуществляемое при срединном положении, вызывает разгибание ноги. Рефлекторный ответ ползания провоцируется давлением и на некоторые другие точки: внутренний край лопатки на лицевой стороне; акроми-альный отросток плеча «затылочной» руки; верхний передний гребень подвздошной кости на лицевой стороне; на затылочной стороне туловища чуть ниже подмышечной ямки.
Комбинированное воздействие через несколько точек облегчается, если методисту помогает другой методист или мать. Цель комбинированного воздействия — получить полный ответ в виде разгибания и поворота головы, подъема пояса верхних конечностей, распрямления и ротации туловища, стабилизации опорной функции «лицевых» конечностей и шаговых движений руки и ноги вперед на затылочной стороне. Такие движения совершаются попеременно то в одних, то в других конечностях (реципрокные движения). При вызывании рефлекса ползания активизируются также мимические мышцы, мышцы глаз, языка, грудной клетки, живота, диафрагмы, сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала.
Для стимуляции ползания можно использовать и другие упражнения:
41. Исходное положение, такое же, как для индукции рефлекторного ползания. Ребенку помогают активно (по заданию) или пассивно изменять положение рук так, чтобы «затылочная» рука приподнималась, а рука лицевой стороны двигалась вниз, облегчая подъем, повороты и разгибание головы. Активные ползательные движения руками способствуют активизации ползательных движений ног.
42. В том же исходном положении фиксируют вытянутую вперед руку лицевой стороны. Просят ребенка перенести «затылочную» руку вперед. Перенос руки кпереди провоцирует опору на предплечье «лицевой» руки, подъем и поворот головы, сгибание бедра с затылочной стороны. Затем позу и движение меняют на противоположные.
43. Ногу ребенка сгибают и отводят в наружной ротации, нижний отдел позвоночного столба и пояс нижних конечностей ротируют, при этом рука на той же стороне, а иногда и на контралатеральиой совершает автоматическое полза-тельное движение. Ноги сгибают попеременно. Это упражнение особенно показано в тех случаях, когда в руках преобладает флексорный тонус.

При церебральных параличах этот вид передвижения можно стимулировать с периода новорожденности. Ползание на животе с опорой на предплечья является подготовительным этапом для передвижения на четвереньках и вертикально, способствует формированию выпрямляющих рефлексов туловища, выработке автоматизма реципрокиого движения конечностей.
Рефлекторное ползание включает в активную деятельность практически все мышцы тела, активизирует гладкие мышцы внутренних органов. У здоровых новорожденных врожденная реакция ползания достаточно выражена, но к 3—4 мес она практически угасает. При угрозе формирования детского церебрального паралича и на стадии развернутой клинической картины для индукции рефлекторного ползания требуется активная стимуляция.
Большой вклад в изучение механизмов рефлекторного ползания внес V. Vojta (1976, 1982). Он предложил ряд точек, давление на которые наиболее эффективно стимулирует рефлекторное ползание. При раздражении отдельных зон обычно получают локальный ответ,
отражающий сегментарный уровень замыкания связей, в отличие от более эффективного полного координированного включения мышц всего тела, происходящего при участии более высоких уровней интеграции и достигаемого одновременным давлением на несколько точек в определенной комбинации. Рефлекторное ползание формирует автоматизм реципрокиого движения конечностей, активно тренирует выпрямляющие рефлексы туловища, что при церебральных параличах способствует подавлению тонической рефлекторной активности.

При разгибании головы и верхней части туловища уменьшается флексорная спастичность рук вследствие торможения тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Способность опереться на предплечья создает предпосылки для стимуляции движений в ногах, сначала в проксимальных, а затем в ди-стальных отделах. При церебральных параличах опора на предплечья формируется с задержкой, положение рук аномальное (руки
приведены к средней линии, про-нированы, кисти сжаты в кулак). Опора нередко асимметрична вследствие большего поражения одной стороны.
Тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. При выработке опорной функции рук параллельно стимулируется установочная реакция на плечи, а также тренируются реакции равновесия.
17. С целью выработки чувства опоры на локти под грудь ребенку можно подложить валик, голова поднята по средней линии; производят давление на голову по одной линии с шеей или на пояс верхних конечностей по одной линии с плечом. При асимметричной опоре преимущественно тренируют чувство опоры на более пораженной стороне.
18. Создают пассивно опору на предплечья под прямым углом. При этом предплечья должны быть достаточно удалены от средней линии, кисти по возможности открыты. Следят, чтобы позвоночный столб был разогнут, ноги отведены в наружной ротации. При выраженной пронаторнои установке предплечий последние супинируют-ся, таким образом ребенок смотрит на открытые ладони.
19. Предлагают ребенку игрушку попеременно с одной и с другой стороны для схватывания. Опираясь на одно предплечье, он другой рукой берет игрушку.
20. Тренируют опору на более пораженную сторону путем бережного потягивания ребенка в эту сторону, в то время как другой рукой он играет с игрушкой. Вначале ребенка удерживают в этом положении, а затем постепенно контроль уменьшают.
21. Словесно и наглядно стимулируют перекладывание игрушки из руки в руку.
22. Тренируют перенос массы тела с одного предплечья иа другое, поместив ребенка на толстую мягкую губку или надувной матрац и надавливая на их поверхность то с одной, то с другой стороны так, чтобы ребенок «опрокидывался». Это улучшает опору на предплечья и стимулирует реакции равновесия.
23. Перенос массы тела с одного предплечья на другое закрепляют, удерживая ноги ребенка в воздухе разведенными и разогнутыми. Перемещение тела в этом положении вперед является подготовкой к ползанию на животе.
24. Перемещение на предплечьях облегчается, если ребенка положить на каталку таким образом, чтобы освободить пояс верхних конечностей. Ноги должны быть разведены в наружной ротации. В случае тенденции к флексорной спас-тичности рук упражнение противопоказано и его лучше заменить упражнениями, при которых одна рука служит опорой, а другая вытянута вперед за игрушкой или толкает мяч.
25. Ребенок опирается на предплечья. В ответ на легкие толчкообразные движения в области пояса верхних конечностей в одну и в другую сторону ребенок должен вернуться в исходное положение самостоятельно или с помощью обратного подталкивания.
26. Ребенка кладут с опорой на предплечья на качающуюся наклонную плоскость. При изменении угла наклона он напрягает мышцы нижележащей стороны тела, стараясь сохранить первоначальную позу. Угол наклона постепенно увеличивают.
27. Если ребенок может самостоятельно поднять голову и опереться на предплечья, методист создает опору на раскрытые кисти, фиксируя руки в области локтевых суставов и полностью разгибая их.
28. Ребенок лежит на валике. Тренируют опору на кисти.
29. Ребенок лежит, опираясь на предплечья. Методист, подходя сзади, поднимает и разворачивает плечи. Это облегчает разгибание рук и опору на кисти.
30. Пассивное разгибание головы ребенка за подбородок способствует распрямлению рук и опоре на кисти.
31. Если ребенок может опереться на вытянутые руки, по словесной инструкции или с помощью методиста стимулируют движения пояса верхних конечностей и перенос массы тела с одной руки на другую.
32. Ребенок опирается на кисти. Легкими толчкообразными движениями в области пояса верхних конечностей его подталкивают в одну и в другую стороны, вперед, назад и по диагонали. Сила толчка должна быть рассчитана таким образом, чтобы после него ребенок мог вернуться в первоначальное положение. Если он этого не делает самостоятельно, его снова подталкивают к средней позиции. Такое упражнение закрепляет функцию опоры на кисти и способствует выработке реакций равновесия.
33. Во время опоры на кисти наглядно и по словесной инструкции тренируют повороты головы в обе стороны, ее опускание и поднимание.
34. Ребенок опирается на одну руку, при этом другую он поднимает, одновременно ротируя плечо и туловище кнаружи. Устойчивое стояние на одной руке необходимо для тренировки функции ползания.
35. Ребенок лежит на наклонной плоскости на животе, с опорой на руки или держась руками за перила; угол наклона постепенно увеличивают. При этом ребенок стремится сохранить первоначальную позу, напрягая мышцы нижерасположенной стороны.
36. Маленький ребенок лежит на мяче, большой — на валике. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч или валик, поощряя ребенка опере37. Методист удерживает ребенка над поверхностью лицом вниз. Руки ребенка вытянуты вперед; при их соприкосновении с опорой ребенка потягивают назад, стимулируя раскрытие кисти, опору и передвижение.
38. Наглядно и по словесной инструкции стимулируют передвижение руками вверх и вниз по шведской стенке.
39. Ребенок лежит на каталке, опираясь на кисти разогнутых рук. С целью облегчения разгибания верхней части позвоночного столба в передней части каталки можно сделать возвышение.

Развитие реакций выпрямления начинают с тренировки контроля головы, поскольку в норме движения и вертикальная установка туловища формируются в краниокау-дальном направлении.
В положении на спине вырабатывают умение приподнимать голову, поворачивать ее в стороны; это является важной предпосылкой для формирования в дальнейшем поворотов, способности самостоятельно садиться, активного контакта с окружающим.
1. Ребенок в позе полного сгибания (эмбриональная поза). Сги-
бательная поза способствует подавлению экстензорной спастичнос-ти, вызванной влиянием тонического лабиринтного рефлекса. Руки скрещивают на груди или вокруг коленей с супинацией предплечий. Ноги сгибают и приводят к животу. Пояс верхних конечностей выводят вперед и слегка отрывают от опоры. Ожидают, что ребенок приподнимет голову. Выраженная экстензорная спасгич-ность может быть ослаблена посредством сгибания ног и туловища с одновременной опорой на шейный отдел позвоночного столба и голову.
2. Ребенка удерживают за плечи, предплечья или кисти, слегка потягивая на себя. Ожидают, что он поднимет голову, а в дальнейшем — голову и туловище одновременно. Иногда дети сначала поднимают туловище, что является стимулом для подъема головы. Удержанию головы способствует выведение плеч вперед с одновре--менным надавливанием большими пальцами на область грудных мышц. Sto же упражнение можно делать из положения на боку.
3. Руки ребенка разогнуты, приведены к туловищу, йоги согнуты, отведены. Руку подтягивают к голеностопному суставу одноименной йоги, удерживая их вместе. Ожидают, что ребенок поднимет голову.
4. Ребенка тянут за руку поперек туловища, слегка повернув на бок. Ожидают, что он поднимет голову. Иногда ребенок автоматически опирается на другое предплечье. Асимметричные движения туловища способствуют выработке чувства дозированной мышечной нагрузки.
5. В случае резкого запрокидывания головы назад и приведения плеч надавливают своими предплечьями на плечи ребенка, а кисти располагают по обе стороны от его головы. Ожидают, что ребенок поднимет голову. При сильном переразгибании головы, туловища и конечностей иногда целесообразно уложить ребенка на бок, сгибая голову, плечи и ноги, чтобы уменьшить экстеизорный тонус мышц.
6. Для закрепления контроля головы применяют упражнения с тракцией за кисги или за предплечья. Ребенка постепенно приподнимают, затем медленно отклоняют назад, чередуя с движениями в бок или по диагонали. Амплитуду движения постепенно увеличивают, но обязательно останавливают его в положении, когда возможно запрокидывание головы. Стимулируя подъем головы, необходимо следить, чтобы руки ребенка были разогнуты и супииированы, а бедра отведены в наружной ротации. Для удержания бедер в правильном положении используют валик, подушку, колени методиста или сажают ребенка на край стола.
7. Ребенка кладут на большой мяч, валик, колени методиста, поддерживая за плечи, голова слегка согнута. Помещая на живот или стопы различные игрушки, побуждают ребенка поднять голову и посмотреть на них. Позднее, уложив ребенка так, чтобы голова свешивалась назад, его зовут или показывают игрушку, стимулируя подъем головы.
8. У детей старшего возраста активный подъем головы облегчается при опоре самостоятельно или с помощью методиста на локтевые суставы, так как в таком положении уменьшается тоническая сгибатель-пая активность в плечах. Можно проводить одностороннюю стимуляцию. При этом методист одной рукой фиксирует локтевой сустав, а другой помогает больному удерживать голову.
В положении на животе вначале тренируют примитивную установочную реакцию на голову, когда новорожденный выводит ее из защитного рефлекса в срединное положение и удерживает. Далее последовательно вырабатывают
Способность к удержанию головы, разгибанию верхнего отдела позво-
ночного столба. Положение на животе наиболее физиологично для развития реакций выпрямления, преодоления силы земного притяжения и перехода в вертикальную позу.
9. Ребенок лежит на животе, методист кладет руку ему под грудь, стимулируя подъем головы. Подъема головы можно также достичь, удерживая ребенка в воздухе лицом вниз.
10. Голова ребенка находится над краем поверхности. Перед его глазами и несколько выше помещают различные предметы, яркие и издающие звуки игрушки. Сначала их располагают в центре, стимулируя подъем и удержание головы, затем медленно передвигают в стороны, чтобы ребенок поворачивал голову. Это упражнение тренирует контроль головы и развивает соче-танные двигательные, зрительные и слуховые реакции. Подъем головы можно также стимулировать, сев напротив ребенка и привлекая его внимание ласковой речью, пением.
11. Ребенок лежит на руках взрослого лицом вниз. Если его качать, попеременно приподнимая и опуская то головной, то тазовый конец, то в момент опускания головы ребенок стремится ее удержать.
12. Ребенок лежит с вытянутыми вперед руками. Методист становится сбоку, кладет руку ему под грудь на уровне подмышечных впадин или локтевых суставов, разгибает позвоночный столб, поднимая грудную клетку над опорой, другой рукой фиксирует таз. Подбородок ребенка может вначале находиться на руке методиста; после достижения достаточного торможения флек-сорного тонуса методист отодвигает свою руку немного вперед. Ребенок должен самостоятельно поднять и удержать голову.
13. Ребенка кладут на большой мяч и, удерживая его в области коленных суставов, раскачивают вперед, назад, в стороны, стимулируя подъем головы и пояса верхних конечностей.
14. Положение лежа на мяче. Одной рукой фиксируют таз, другой удерживают вытянутые вперед руки в области кистей и раскачивают ребенка вперед-назад. Во время движения вперед разгибают позвоночный столб.
15. Руки ребенка вдоль туловища в положении разгибания и наружной ротации, ладони на опоре, кисти раскрыты. Методист становится сзади и поднимает пояс верхних конечностей вверх и кзади, прямо или с небольшой ротацией, одновременно фиксируя таз. Ребенок поднимает голову и разгибает позвоночный столб. Это одновременно облегчает разгибание и разведение ног. В случае фиксированного патологического поворота головы методист должен потянуть пояс верхних конечностей в противоположную сторону. Это провоцирует поворот головы в сторону тяги.
16. Руки слегка отведены в наружной ротации. Методист осуществляет тракцию за руки. Ребенок поднимает голову и верхнюю часть туловища. В случае асимметричной позы упражнение проводят с одновремениным раскачиванием туловища в стороны и ротацией вокруг оси.