Умение сидеть требует хорошего контроля головы, распространения реакций выпрямления на туловище, а также наличия реакций равновесия и защитной функции рук. Тренируя эти навыки, особое внимание обращают на коррекцию патологи-
ческих поз, которые затрудняют формирование способности самостоятельно сидеть и могут привести к развитию вторичных деформаций и контрактур. Тренировку двигательных навыков и коррекцию неправильных установок туловища и конечностей следует проводить параллельно. Устойчивость в положении сидя облегчает свободные движения рук.
81. Тренировку умения сидеть начинают с первых месяцев жизни ребенка, придавая ему периодически (5—7 раз в день) позу сндя посредством поддержки за туловище, под мышки, за плечи, тазобедренные суставы. При этом следят за контролем головы. Спина должна быть выпрямлена, ноги разведены. Поддерживая таким образом ребенка, можно одновременно покачивать его из стороны в сторону. Это упражнение способствует правильной проприоцептивной импуль-сации и подготавливает функцию сидения.
82. Ребенка удерживают в воздухе в позе сидя, взяв его за разведенные бедра, производят покачивающие движения вперед, назад, в стороны. Упражнение делают периодически в течение дня.
83. Ребенок с разведенными ногами сидит лицом к методисту. Руки удерживают в положении отведения и наружной ротации, стимулируя тем самым разгибание головы и туловища. Чтобы достичь разгибания рук, их следует поддерживать под локтевыми суставами Туловище ребенка покачивают вперед, назад, в стороны, по диагонали с постепенным увеличением амплитуды движения. В точке, где ребенку грозит опасность потери контроля головы, движение делается в обратном направлении. Упражнение стимулирует контроль головы и реакции равновесия.
84. Ребенок с разведенными ногами сидит на коленях методиста лицом вперед или на скамейке, методист сзади него. Руки отводят назад в положение разгибания и наружной ротации. Ребенка медленно наклоняют вперед и вниз. Комбинация разгибания плеч, спины и рук тормозит флексорную спастичность и облегчает выпрямление головы и туловища.
85. Ребенок сидит, касаясь спиной стены. Ноги согнуты, стопы на поверхности, руки разогнуты, отведены кзади. Это хороший способ научить ребенка поддерживать положение сидя (рис. 179).
86. Ребенок сидит на резиновом матраце, мягкой губке, батуте. Надавливают на плечи или на голову так, чтобы ребенок подскакивал вверх. Голова, туловище и таз должны быть выпрямлены. Можно подкидывать ребенка, удерживая его сидя на коленях.
87. Ребенок сидит на стуле с опорой предплечьями о стол. Если выражен флексорный тонус в руках, между грудью и плечами кладут валик. Надавливают на голову и плечи ребенка, создавая опору на суставы. Это улучшает контроль головы и способствует распрямлению туловища.
88. Ребенок сидит на стуле напротив взрослого. Методист кладет
его предплечья на свои и тянет за плечи вниз, стабилизирует позу сидя.
89. Ребенок сидит с выпрямленными, разведенными ногами и держится за перекладину, находящуюся на уровне плеч или выше, либо опирается ладонями о стенку, о ладони взрослого, или о мяч.
90. Ребенок сидит. Методист берет его за плечи и, потянув их кза- , ди или отведя руки назад в наружной ротации, стимулирует подъем головы и разгибание спины.
91. Ребенок сохраняет позу с опорой на обе руки, на одну руку, переносит массу тела с одной руки на другую. При геми парезах тренируют опору на паретичную руку.
92. Ребенок сидит с разведенными ногами. Методист берет его за руки и создает опору на них между ногами ребенка. Упражнение тренирует защитную функцию рук в позе сидя. Детям с гиперкинеза-ми руки лучше располагать снаружи от ног. Сгибание ног у таких детей улучшает стабилизацию головы и тела.
93. Перед сидящим ребенком кладут большой мяч. Толкают ребенка кпереди, побуждая его вытянуть руки, раскрыть кисти и опереться о мяч (защитная реакция рук вперед).
94. Ребенок сидит на столе со спущенными ногами. Сбоку кладут игрушку, стимулируют ее захват. Другую руку удерживает методист, слегка подталкивая ребенка в сторону игрушки. Упражнение стимулирует опорную реакцию рук в стороны.
95. Ребенок сидит. Методист производит медленные или быстрые толчкообразные движения в перед-незаднем и боковом направлениях. Ребенок должен удержать позу сидя.
96. Ребенок опирается на одну руку, другой совершает различные манипуляции, берет игрушку, предлагаемую спереди, сверху, сбоку с одной и с другой стороны, и при этом поворачивает туловище.
97. Ротацию туловища в положении сидя стимулируют, используя палочку.
После того как ребенок научился сидеть, сохраняя равновесие с опорой на руки, переходят к тренировке реакций равновесия без поддержки руками.
98. Ребенок сидит на полу или на табурете. Методист передвигает его то в одну, то в другую сторону, слегка придерживая за грудную клетку или за плечи. Ребенок не должен использовать для поддержки руки. Ожидают, что он выпрямит голову, отведет и разогнет руку и ногу в сторону, противоположную движению его тела, чтобы сохранить равновесие.
99. Ребенок сидит на стуле. Ноги на опоре, разведены. Просят его вытянуть руки вперед, соединить их «замком», опустить между ногами, затем поднять вверх, развести в положение наружной ротации, удерживая при этом равновесие.
100. Ребенок, держа в руках палочку, самостоятельно или с помощью методиста заводит руки за спииу. В такой позе наносят легкие толчкообразные удары в области головы, плеч, спины. Упражнения 99 и 100 способствуют распрямлению спины и предотвращают развитие кифоза.
101. При относительно устойчивом сидении производят более сильные и внезапные толчки, чтобы ребенок использовал для сохранения равновесия защитную реакцию рук.
102. Ребенок сидит на наклонной плоскости, угол наклона постепенно увеличивают. Для сохранения равновесия ребенок изгибает туловище.
103. В положении сидя просят ребенка ротировать туловище в обе стороны с последующей опорой на кисти сбоку от себя. Это упражнение способствует подавлению патологических содружественных реакций в ногах, которыми у больных детей могут сопровож-
даться произвольные движения головы, рук и верхней части туловища. В такой позе просят ребенка поочередно сгибать и разгибать ноги.
104. В положении сидя пассивно поднимают ногу ребенка, согнутую в коленном суставе, при этом его просят нагнуться вниз. Сочетанное движение туловища и ног подавляет патологическую раз-гибательную активность в ногах и способствует формированию независимых движений ног и туловища.
105. Ребенок сидит на стуле. Его просят отвести одноименные выпрямленные руку и ногу в наружной ротации. Наряду с тренировкой реакций равновесия упражнение способствует подавлению патологических синергии в приводящих мышцах конечностей.
106. Ребенок сидит, не держась руками. Методист захватывает его ноги ниже колен, поднимает их и сгибает поочередно и вместе, при этом ноги должны находиться в положении наружной ротации, а ребенок — сохранить позу сидя.
107. Ребенок в положении сидя на боку не держится за опору. Методист берет его обе ноги и медленно двигает в противоположную сторону. Ребенок должен удержать равновесие.
108. Равновесие в положении сидя тренируют на вращающемся кресле.

Стимуляцию двигательных навыков следует начинать вскоре после рождения, динамически ее модифицировать и усложнять с учетом особенностей развития на различных возрастных этапах. Каждому ребенку необходимо назначить индивидуальный комплекс лечебной гимнастики. Показателем его эффективности является качество ответных реакций. По мере освоения образцов движений врач определяет, какие упражнения необходимы ребенку иа дайной стадии для стимуляции дальнейшей функциональной активности и коррекции неправильно выполняемых навыков.
При тренировке двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последовательности, но не следует стремиться достичь совершенства одной функции прежде, чем перейти к стимуляции другой, поскольку и при нормальном развитии переход к более сложному виду активности начинается раньше, чем предыдущий достигает совершенства. Начиная с рождения, нужно тренировать все виды активности вплоть до стояния и ходьбы, во время занятий стремиться моделировать динамическую последовательность движений на разных уровнях развития. Например, поворот на бок из положения иа спине комбинируют с дальнейшим переходом ребенка в положение сидя, сидение — с вставанием на колени, а затем на ноги; положение на животе — с ползанием и т. п. Не следует длительно отрабатывать изолированные движения, особенно если ребенок не способен выполнить их с нормальной координацией. Это закрепляет патологический тип движения и не способствует развитию общей двигательной активности.

В позе сидя центр тяжести тела смещен в здоровую сторону. Пораженная нога обычно согнута и отведена, здоровая — разогнута в колене. Асимметрия опоры приводит к искривлению позвоночного столба, которое выпуклой стороной обращено в здоровую сторону. Плечо на пораженной стороне опущено. Опираясь на здоровую руку, дети могут передвигаться вперед на ягодицах. В положении сидя реакции равновесия длительное время остаются несовершенными. При нарушении равновесия ребенок иа паретичную руку не опирается.
Переход в положение сидя через поворот на бок для ребенка с гемипарезом очень затруднителен, поскольку опереться на паретичную руку и оттолкнуться ею ои не может. Сесть из положения на животе также сложно. Поэтому у некоторых детей эти навыки отсутствуют или развиваются с задержкой. У ребенка вырабатывается способность самостоятельно садиться из положения на спине
с активной опорой на здоровую руку. При этом в пораженной руке усиливаются приведение плеча, сгибание локтевого сустава и пронация предплечья. Постоянные содружественные реакции и влияние АШТ-рефлекса постепенно приводят к фиксации патологической позы руки. Возможность разгибания локтевого сустава прогрессивно ограничивается с возрастом. Ребенок постоянно концентрирует внимание на активности здоровой руки, голова, как правило, повернута в ее сторону и наклонена к пораженной стороне.

Тонический лабиринтный рефлекс проявляется максимальной экстензорной спастичностью. Ребенок в позе общего разгибания, шея н позвоночник напряжены, голова в тяжелых случаях запрокинута назад. Ноги разогнуты, приведены, ротированы внутрь, могут быть перекрещены, стопы в подошвенном сгибании. Руки разогнуты или согнуты, пронированы, пальцы сжаты в кулак. При тяжелом тетрапа-резе наблюдается опистотоиусопо-добное переразгибаиие всего позвоночного столба. Ригидность обусловлена одновременной гипертонией мышц — разгибателей и сгибателей. Ребенок с выраженным тоническим лабиринтным рефлексом в положении на спине не в состоянии поднять голову или делает это с большим трудом, не может вытянуть руки вперед, чтобы взять предмет, а позже, захватив поддержку, подтянуться и сесть, соединить руки впереди по средней линии и поднести их ко рту. Из-за ретракции плеч и недостатка ротации затруднен поворот со спины на бок и на живот. При тракции за руки для переведения ребенка в положение сидя голова запрокидывается назад и экстен-зорный тонус нарастает. Выраженность тонического лабиринтного рефлекса прямо зависит от степени спастичности. Если ребенок в положении на спине не может согнуть голову, вытянуть
руки, повернуться, то у него отсутствуют предпосылки для того, чтобы сесть. Такая патологическая поза способствует развитию контрактур.

Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз н движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они начинают развиваться с конца первого месяца жизнн, достигают согласованности в возрасте 10— 15 мес, затем совершенствуются. Постепенное видоизменение выпрямляющих рефлексов после полутора лет приобретает новое качество. Если вначале переход из положения лежа на спине в поло-
жение сидя осуществляется путем ротации туловища, то в возрасте 2—3 лет дети используют ротацию только частично и начинают осваивать методику взрослых — приобретать положение сидя, отталкиваясь с помошью рук вперед. Это свидетельствует об ослаблении выпрямляющих рефлексов с тела на тело. Спустя некоторое время дети уже не пользуются ротацией, а садятся из положения лежа, как взрослые, путем симметричного вставания. Выпрямляющий рефлекс с тела на тело на этой стадии подавлен. Вставание из положения сидя при выраженности выпрямляющих рефлексов осуществляется через стадию стояния на четвереньках, а к трем годам дети начинают вставать на ноги, используя движение туловища вперед. Все реакции выпрямления находятся в тесиом взаимодействии, обеспечивая нормальное положение туловища и ног по отношению к голове.
Таким образом, развитие выпрямляющих реакций наиболее интенсивно стимулируется в положении на животе. Ребенок вначале поднимает голову (лабиринтный установочный рефлекс), далее — верхнюю часть туловища на согнутых, а затем и на выпрямленных руках (опорная реакция рук). Поднятие головы и разгибание верхней части туловища способствует образованию лордоза позвоночного столба и разгибанию бедер, голеней, стоп. При этом формируется выраженный цепной рефлекс, распространяющийся от головы к шее, туловищу, рукам и ногам до кончиков пальцев. Другими словами, выпрямляющие рефлексы туловища — цепь реакций (цепные симметричные рефлексы), с помощью которых ребенок к концу первого года жнзни из положения на спине переворачивается на живот и затем встает на ноги.