Начальные клинические проявления церебральных параличей формируются на первом году жизни. Их своевременная диагностика и ранняя адекватная коррекция имеют решающее значение для предупреждения тяжелых расстройств движений, речи и психики на последующих этапах развития. Только при тяжелых формах патологии можно поставить диагноз вскоре после рождения. В остальных случаях необходимо динамическое наблюдение за развитием ребенка, которое позволит расценить имеющиеся отклонения как патогномич-ные для детского церебрального паралича.
Предпосылкой для ранней диагностики является оценка анамнестических данных, которые могут сигнализировать об «опасной ситуации», имевшей место в анте-, интра- или ранний постнатальный периоды. Особо важное значение имеют «факторы риска» в виде различных неврологических симптомов и синдромов, выявленные в период новорожденности. Детей из «группы риска» следует осматривать каждые 2—3 нед, критически оценивая имеющиеся нарушения. Раиняя ди-
агностика задержки психомоторного развития и неврологических симптомов, свидетельствующих о формировании церебрального паралича, основывается на знании становления двигательных, речевых и психических навыков у здорового ребенка в различные возрастные периоды. Обнаруженные «угрожающие» признаки следует тщательно проанализировать в следующих аспектах: I) выявляются ли отклонения при повторных осмотрах постоянно; 2) носят ли патологический характер или могут быть расценены как вариант индивидуального развития; 3) нарастает ли временной дефицит становления возрастных навыков или, наоборот, имеет тенденцию к сокращению и исчезновению.
Чтобы облегчить раннюю диагностику церебральных параличей у детей первого года жизни, мы предлагаем схематизированную сравнительную характеристику нормального и аномального развития, выделив 5 периодов: от рождения до I мес, 1—3 мес, 3—6 мес, 6—9 мес, 9—12 мес. К наиболее информативным характеристикам, оцениваемым при неврологическом обследовании новорожденного и грудного ребенка, относятся: поза, мышечный тонус, тонические рефлекторные реакции, безусловные рефлексы, реакции выпрямления и равновесия, речь, эмоциональные и психические реакции

J. A. Churchill и соавторы (1974) обследовали 856 недоношенных детей с массой тела меньше 2000 г, исключив из этой группы детей, незрелых относительно срока своего рождения. У 44 детей была выявлена спастическая диплегия. Авторы сравнили все имевшиеся факторы риска в группе больных детей и в контрольной группе здоровых, подобранных по аналогии ряда показателей — полу, расе, месту жительства, массе тела при рождении. Авторы не нашли никаких статистически достоверных различий между группами по частоте факторов риска, действующих в анте-, пери- и постнатальном периодах, за исключением одного: средний уровень гематокрита был достоверно ниже в группе детей с церебральными параличами. A. Ghurchill и соавторы (1974) пришли к выводу, что при недоношенности наиболее вероятной причиной низкого гематокрита были внутричерепные кровоизлияния, обусловленные незрелостью сосудистой системы мозга. В случаях, когда масса тела не соответствует гестационному возрасту, большое значение имеет нарушение внутриутробного формирования нервной системы. Эпидемиологическое исследование В. Hag-berg и соавторов (1973) показало, что в популяции здоровых детей соотношение доношенных и недоношенных составляет 16: 1, а в группе из 681 больного церебральным параличом — 2: 1, т. е. частота недоношенных детей в 8 раз выше, чем в популяции здоровых. Еще более высокое соотношение недоношенных отмечалось в группе детей со спастической диплегией. Таким образом, недоношенность и низкая масса тела при рождении играют большую роль в генезе детских церебральных параличей.

Из пренатальных факторов риска поражения нервной системы следует прежде всего отметить те отклонения в состоянии здоровья матери и акушерском анамнезе, которые предшествовали настоящей беременности. К иим относятся конституциональные нарушения, соматические, эндокринные, инфекционные заболевания, вредные привычки, повторные выкидыши, мертво-рождения, длительный период бесплодия, осложнения предыдущих беременностей и родов, наличие в семье детей с патологией нервной системы.
Важное значение имеет возраст матери. Беременные моложе 18 и старше 30 лет, особенно первородящие, чаще страдают поздними токсикозами, рождают детей с низкой массой тела, в асфиксии, травмированных в родах. Неустойчивое социально-экономическое и семейное положение женщин моложе 18 лет нередко приводит к стрессу в период беременности. Нежелание иметь ребенка может стать причиной непрерывного курения, чрезмерного приема транквилизаторов или других лекарственных препаратов, недостаточного питания, ослабления заботы о собственном здоровье, незаинтересованности в медицинском наблюдении в антенатальный период, попыток прервать беременность.

Нарушение формирования мозга на ранних этапах онтогенеза, лежащее в основе детских церебральных параличей, может быть результатом целого ряда неблагоприятных воздействий. Наибольшее значение придается влиянию вредных факторов в период беременности и родов. Однако некоторые исследователи, помимо форм, обусловленных прснатальной и интранатальной патологией, относят к церебральным параличам и ранние постнатальные поражения мозга, возникшие вследствие инфекционных заболеваний, черепно-мозговых травм и других патологических состояний (В. Hag-berg, 1975; G. Cussen и соавт., 1978. и др.).
Соотношение врожденных, интра-нагальных и постнатальных форм церебральных параличей, по данным разных авторов, колеблется в значительных пределах: врожденные формы составляют от 35 до 60%, интранатальные — от 27 до 54%, постнатальные — от 6 до 25 % (М. Н. Гончарова и соавт., 1974; S. Brandt, V. Westergaard-Nielsen, 1958; В. Hagberg, 1979; С. D. Molteno и др., 1980; Е. Blair, F. Stanley, 1982).
Из 1450 больных с церебральны-
ми параличами, наблюдавшихся нами в клинике детской неврологии 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пиро-гова, 57 % составили дети с преимущественным воздействием вредных факторов в период внутриутробного развития, 40 % — с патологией родов, 3 % — с постна-тальными факторами. По нашему мнению, понятие постнатальных церебральных параличей целесообразно максимально сузить. Оно не должно включать синдромы двигательных, речевых и психических нарушений, развившиеся в результате нейроинфекций, черепно-мозговых травм, поствакцинальных осложнений, интоксикаций и пр., перенесенных в раннем детском возрасте. Возможный в этих случаях этиологический диагноз имеет важное значение для разработки терапевтических и профилактических мероприятий, а также для решения ряда деонтологических и социально-правовых вопросов. Кроме того, для неврологических нарушений, возникших в постнатальный период, характерна определенная специфика клинических проявлений, отличающая их от детских церебральных параличей. Установить однозначную связь между действием определенного вредного фактора и возникновением церебрального паралича не всегда возможно. Одинаковые воздействия могут приводить к неравнозначным результатам. В ряде случаев несколько патогенных влияний сочетаются и сложно определить, какое из них оказалось решающим в развитии церебральных нарушений. Иногда в анамнезе больных детей вообще трудно выявить какой-либо причинный фактор. Поэтому, говоря о возможных причинах церебральных параличей в том или ином случае, правильнее пользоваться термином «факторы риска», а не «этиологические факторы». В отличие от последних, факторы риска не обязательно причинно связаны с возникшими нарушениями, но безусловно ассоциируются с ними.
В настоящее время общепринят термин «беременные высокого риска», который нашел отражение в Международной классификации болезней, травм и причин смерти, принятой ВОЗ (1980). К таковым относят женщин, имеющих факторы риска в анамнезе, в течение беременности и родов и, следовательно, с высокой вероятностью рождения детей с внутриутробной и интранатальной патологией. По данным Н. П. Шабалова и Л. В. Эрмана (1984), беременные «высокого риска» составляют 17— 30 % всех беременных.